LECZENIE RAN 2025; 23 (2)

Opis przypadku | Case report

Zaawansowana praktyka pielęgniarska w leczeniu ran w Polsce – możliwości i ograniczenia na podstawie opisu przypadku pacjentki z rozdarciem skóry

Pursuing advanced nursing practice wound care in Poland – skin tears: a case study

Katarzyna Kowalska^1,2,3, Katarzyna Cierzniakowska⁴, Paulina Mościcka⁴

¹ Praktyka Pielęgniarska – Katarzyna Kowalska, Polska
² Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu, Polska
³ Centrum Medyczne Alfamedica w Częstochowie, Polska
⁴ Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Adres do korespondencji:
Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: moscicka76@op.pl

Nadesłano: 17.03.2026; Zaakceptowano: 6.07.2026

LECZENIE RAN 2026; 23 (2): 93-99

DOI: https://doi.org/10.60075/Ir.v23i2.143

Artykuł (PDF)

Spis treści/Table of contents

• Wstęp
• Rozdarcia skóry
• Cel pracy
• Opis przypadku
• Wdrożone postępowanie terapeutyczne
• Przebieg leczenia i kolejne wizyty
• Omówienie
• Wnioski
• Piśmiennictwo

Wstęp

Transformacja zawodu pielęgniarki jako zawodu profesjonalnego była procesem długotrwałym. Od połowy XIX wieku rozwój samoregulacji i tożsamości zawodowej wzmacniał jego pozycję w opiece zdrowotnej [1]. Jednocześnie koncepcja praktyki opartej na dowodach naukowych (evidence based medicine – EBM), która obejmuje systematyczne wykorzystywanie najlepszego dostępnego dowodu naukowego w decyzjach klinicznych, stała się dziś podstawowym elementem edukacji i praktyki pielęgniarskiej [2].

Lata 70. i 80. ubiegłego stulecia charakteryzują się rosnącym znaczeniem autonomii klinicznej, badań naukowych, co przyczyniło się do transformacji pielęgniarstwa w dyscyplinę kliniczną opartą na wiedzy i dowodach [3]. Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiej Federacji Stowarzyszeń Pielęgniarek (European Federation of Nurses Associations – EFN) pielęgniarstwo, poza realizacją zleceń lekarskich, coraz częściej obejmuje role przywódcze, funkcjonuje w modelu zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (Advanced Practice Nursing APN) oraz uczestniczy w podejmowaniu złożonych decyzji klinicznych w zespołach terapeutycznych, przy zachowaniu priorytetu bezpieczeństwa świadczeń zdrowotnych [4].

W Polsce rozwój pielęgniarstwa w obszarze leczenia ran przewlekłych stanowi istotny kierunek profesjonalizacji zawodu i jest obecny w debacie eksperckiej zarówno w publikacjach medycznych, jak i podczas konferencji i warsztatów interdyscyplinarnych [5]. Wprowadzenie APN w leczeniu ran w Polsce może znacząco skrócić czas gojenia ran, zwiększyć dostęp do terapii zgodnych z EBM, obniżyć ryzyko powikłań infekcyjnych i odciążyć system ochrony zdrowia poprzez poprawę ciągłości i jakości opieki. Rozwiązanie to jednak na chwilę obecną napotyka bariery systemowe, administracyjne i prawne [6].

Rozdarcia skóry

Rozdarcia skóry (skin tears-ST) są definiowane jako rany pourazowe spowodowane siłami mechanicznymi. Najczęściej rozpoznawane są u osób w podeszłym wieku ze współistniejącymi schorzeniami przewlekłymi. Zwykle są zlokalizowane na kończynach. Według klasyfikacji ISTAP (The International Skin Tear Panel) wyróżnia się trzy typy ST: typ 1 rozdarcia bez utraty uszkodzonej skóry, typ 2 – częściowa utrata uszkodzonej skóry oraz typ 3 całkowita utrata uszkodzonej skóry [7]. Dane z piśmiennictwa wskazują, że ciężkość ST zależy m.in. od obecności stanu zapalnego, nasilenia krwawienia, rozległości uszkodzenia tkanek oraz chorób współistniejących [8, 9].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie skutecznej terapii powikłanego ST.

Opis przypadku

Siedemdziesięciojednoletnia kobieta doznała urazu kończyny dolnej prawej, którego konsekwencją była rana tłuczona w okolicy stawu kolanowego. Ranę zaopatrzono na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) z intencją dalszej kontroli w poradni chirurgicznej. W okresie oczekiwania na wizytę w poradni chirurgicznej pacjentka zaobserwowała znaczny obrzęk tej kończyny i tworzący się pęcherz, sięgający od dołu podkolanowego do tylnej dolnej części goleni. W reakcji na zmieniający się wygląd kończyny w trybie pilnym zgłosiła się ze swoim opiekunem na SOR w innej placówce medycznej. Z dokumentacji medycznej SOR wynika, że skóra w miejscu urazu była pokryta powierzchowną martwicą, bez cech zapalnych. Tkanki martwe opracowano chirurgicznie, a skórę zaopatrzono szwami skórnymi. Na podstawie oceny stanu klinicznego nie stwierdzono wskazań do hospitalizacji i pacjentkę skierowano do dalszego leczenia w poradni chirurgicznej.

Po około 4 tygodniach leczenia w poradni chirurgicznej, z uwagi na brak postępu w procesie gojenia oraz utrzymywanie się nasilonych dolegliwości bólowych, pacjentkę ponownie skierowano na SOR w celu rozważenia hospitalizacji. Wykonana angiografia komputerowa układu tętniczego kończyn dolnych wykazała po stronie lewej istotne zwężenie światła tętnicy podkolanowej z upośledzeniem dopływu krwi do tętnicy piszczelowej tylnej i strzałkowej. Nie stwierdzono wskazań do pilnej hospitalizacji i wydano zalecenia dotyczące dalszego postępowania miejscowego, rekomendując kontynuację leczenia rany w trybie ambulatoryjnym w poradni chirurgicznej.

W tym czasie, czyli około miesiąca po urazie kończyny dolnej lewej, pacjentka zgłosiła się do gabinetu leczenia ran. Pierwsza wizyta odbyła się 28.07.2025 r. Pacjentka wydolna samoopiekuńczo (90 pkt w skali Barthel), zorientowana auto- i alopsychicznie. Zgłaszała silne dolegliwości bólowe kończyny dolnej lewej oceniane na 7/10 punktów w skali wizualno-analogowej (Visual Analogue Scale – VAS). W wywiadzie pacjentka podaje reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) trwające od ok. 20 lat, leczone doustnie metotreksatem w dawce 6 mg raz w tygodniu. W przeszłości pacjentka była leczona z powodu nowotworu piersi. W badaniu palpacyjnym kończyn dolnych tętno na tętnicach udowych, podkolanowych oraz grzbietowych stóp było dobrze wyczuwalne, mimo obecności ciastowatego obrzęku przodostopia. Ze względu na to, że pacjentka miała aktualne wyniki badania tomografii komputerowej naczyń krwionośnych (angio-CT) i odbyła konsultację u chirurga naczyniowego, odstąpiono od wykonania dodatkowych badań diagnostycznych układu tętniczego. Skóra całego ciała pacjentki była cienka, odwodniona, o charakterze pergaminowym, z cechami zmian posteroidowych.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że kończyna dolna lewa była obrzęknięta, a skóra zasiniona. Obecny był rozległy krwiak międzytkankowy, rozciągający się od owrzodzenia w okolicy kolana do grzbietu przodostopia. W okolicy stawu kolanowego stwierdzono płaskie owrzodzenie pourazowe. Wokół ubytku były liczne mikrourazy. Brzeg rany był płaski i wysuszony, a na dnie rany była obecna czarno-żółta martwica według kolorowego systemu klasyfikacji oceny rany (red-yellow-black – RYB). Średnica rany wynosiła ok. 13 cm. Na kończynie dolnej lewej, na tylnej dolnej części goleni, obecna była głęboka rana pourazowa sięgająca ok. 2 cm w głąb mięśnia, z rozerwaniem skóry sięgającym do połowy goleni. Rana została zakwalifikowana jako typ 3 według klasyfikacji ISTAP. Głębokość rany oceniono na III° według European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)/National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Brzegi rany były suche, miejscami pokryte żółtą martwicą, łożysko czerwono-żółte (według RYB). Wymiary ubytku wynosiły ok. 13×10 cm (ryc. 1). W okolicy kostki zewnętrznej występowało kilka mniejszych owrzodzeń. Ryzyko infekcji oceniono na 5 w skali WAR (Wounds At Risk).

Wdrożone postępowanie terapeutyczne

Podczas pierwszej wizyty usunięto szwy skórne założone wcześniej na SOR i oczyszczono powierzchnię ran metodą scrapingu, usuwając martwicę rozpływną oraz fragmenty martwicy suchej. Zalecono codzienną zmianę opatrunków oraz higienę ran z użyciem podchlorynu. Ranę w okolicy kolana zaopatrywano maścią żywiczną oraz opatrunkiem piankowym ze srebrem. Ranę na tylnej części goleni zaopatrywano opatrunkiem hydrowłóknistym ze srebrem, uprzednio aplikując maść żywiczną na brzegi wokół rany. Dodatkowe zabezpieczenie ran stanowiła gaza w dwóch warstwach oraz opaski podtrzymujące. Przeprowadzono edukację pacjentki w zakresie zasad postępowania z ranami, stosowanych algorytmów leczenia oraz codziennej pielęgnacji w warunkach domowych. Edukacją objęto również opiekuna w celu zapewnienia chorej wsparcia zarówno psychicznego, jak i fizycznego. Pacjentkę poinstruowano o konieczności wykonywania ćwiczeń mobilizujących staw skokowy i mięsień brzuchaty łydki. Wystąpiono o pilną konsultację z lekarzem prowadzącym leczenie RZS w kwestii czasowego zmniejszenia dawki metotreksatu. W początkowym etapie leczenia częstotliwość wizyt wynosiła raz w tygodniu. Podczas każdej wizyty zbierano wywiad, oceniano stan kliniczny ran oraz natężenie bólu w skali VAS.

Przebieg leczenia i kolejne wizyty

Podczas drugiej wizyty (4.08.2025 r.) pacjentka nie gorączkowała, zgłaszała dolegliwości bólowe na poziomie 7/10 w skali VAS. Kończyna dolna lewa była nadal obrzęknięta i zasiniona, z utrzymującym się krwiakiem międzytkankowym. Powierzchnia rany zlokalizowanej w okolicy stawu kolanowego w 40% wypełniona była ziarniną, pozostałą część łożyska pokrywała żółta martwica, która ulegała stopniowemu upłynnieniu. Brzegi rany wykazywały tendencję do naskórkowania i były nieznacznie przesuszone. Drobne ubytki uległy wygojeniu. Natomiast na powierzchni rany zlokalizowanej na tylnej dolnej części goleni nadal obecna była martwica rozpływna oraz włóknik. Na kończynie dolnej prawej stwierdzono narastający obrzęk oraz obecność płynu międzytkankowego. Przodostopia obu kończyn były ciastowate i napięte, co wiązało się z wysokim ryzykiem powstania kolejnych owrzodzeń. Ze względu na obraz kliniczny sugerujący komponent kardiologiczny obrzęków zalecono pilną konsultację w placówce podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

Po 3 tygodniach (25.08.2025 r.) stwierdzono istotną redukcję obrzęków kończyn dolnych po włączeniu diuretyków przez lekarza POZ oraz całkowite wchłonięcie krwiaka międzytkankowego. Rana na tylnej dolnej części goleni ulegała dalszemu oczyszczeniu i zmniejszeniu powierzchni do 11×7 cm. Pacjentka zgłaszała nasilone bóle kostno-stawowe oraz deklarowała chęć powrotu do terapii metotreksatem.

Podczas kolejnej wizyty kontrolnej 8.09.2025 r. pacjentka zgłaszała istotną redukcję dolegliwości bólowych kończyny dolnej lewej (1/10 w skali VAS). Stwierdzono dalsze wypłycenie rany na tylnej dolnej części goleni lewej oraz zmniejszenie jej powierzchni do 10×5 cm. Leczenie metotreksatem wznowiono na zlecenie reumatologa.

Dwa tygodnie później chora zgłosiła się z kolejnym ubytkiem powstałym w dniu wizyty w godzinach porannych wskutek rozerwania skóry. Rana skin tear typu 2 była zlokalizowana na kończynie dolnej prawej, w okolicy tylnej dolnej części goleni. Powierzchnia ubytku miała wymiary ok. 10×5 cm, rana była krwawiąca z okolicznym krwiakiem międzytkankowym. Po oczyszczeniu zabezpieczono ją miejscowo maścią żywiczną (aplikacja na brzegi rany), opatrunkiem hydrowłóknistym ze srebrem, opatrunkiem wtórnym oraz lekkim uciskiem stabilizującym (ryc. 2).

Podczas kolejnych wizyt stwierdzono systematyczne zmniejszanie się powierzchni ran na obu kończynach dolnych, brak obrzęków oraz całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych, co istotnie poprawiło komfort życia pacjentki. Podczas ostatniej wizyty stwierdzono, że kończyny dolne były ciepłe, obie rany nie wymagały dalszych wizyt w gabinecie leczenia ran (ryc. 3). Pacjentka ponownie została wyedukowana o konieczności zmian opatrunków do całkowitego wygojenia.

Omówienie

W analizowanym opisie przypadku przedstawiono wieloaspektowy problem kliniczny ST, charakterystyczny zwłaszcza dla pacjentów z tzw. skórą pergaminową. Proces fizjologicznego starzenia się skóry obejmuje m.in. zmniejszenie aktywności komórkowej, ograniczenie zdolności regeneracyjnych oraz obniżenie zdolności adaptacyjnych do stresu środowiskowego. Wykazano, że już od ok. 25. roku życia fibroblasty syntetyzują z roku na rok ok. 1% mniej włókien kolagenowych, co skutkuje stopniową utratą elastyczności skóry i zwiększoną podatnością na urazy mechaniczne, w tym ST. Dochodzi do osłabienia aktywności fibroblastów oraz zaburzeń w procesie tworzenia i sieciowania nowych włókien podporowych, które stają się nierównomiernie rozmieszczone, sztywnieją i przestają prawidłowo pełnić swoje funkje biomechaniczne. U osób w podeszłym wieku obserwuje się również zmniejszenie liczby gruczołów łojowych oraz ścieńczenie ścian naczyń krwionośnych, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń integralności strukturalnej skóry i naskórka oraz upośledzenia ich funkcji ochronnych. Nadmierne przesuszenie skóry, wynikające zarówno z różnych czynników zewnętrznych, jak i z wewnętrznych zaburzeń, w tym zmniejszonej zdolności proteoglikanów do wiązania wody, dodatkowo nasila proces jej starzenia. Czynniki drażniące środowiskowo, takie jak promieniowanie UV, oraz czynniki endogenne, w tym stosowanie określonych leków (steroidoterapia, chemioterapia i radioterapia), istotnie przyspieszają procesy degeneracyjne skóry, pogarszają jej funkcje ochronne i zwiększają podatność skóry na urazy [10]. W opisywanym przypadku w badaniu fizykalnym, poza naturalnymi cechami starzenia się skóry, stwierdzono jej nadmierne przesuszenie, rogowacenie, ścieńczenie oraz utratę elastyczności. Widoczna była również atypowa ruchomość pomiędzy warstwą naskórka i skóry właściwej a tkanką podskórną, co istotnie zwiększa ryzyko powstawania rozdarć naskórka oraz uszkodzeń skóry pełnej grubości. W kilku badaniach [11-14] wykazano, że zaawansowany wiek pacjenta i związane z nim zmiany we właściwościach skóry, takie jak zmniejszona elastyczność, suchość i zwiększona podatność na urazy, były dominującymi czynnikami przyczyniającymi się do występowania ST. W opisywanym przypadku proces gojenia był dodatkowo utrudniony przez obecność skóry posterydowej o charakterze pergaminowym oraz długotrwale przyjmowane leki steroidowe. U opisywanej pacjentki rana powstała miesiąc wcześniej i w ocenie chorej stan owrzodzenia systematycznie ulegał pogorszeniu. W celu poprawy warunków gojenia wdrożono postępowanie ogólne i miejscowe, zgodne z obowiązującymi wytycznymi [15, 16] i aktualnymi doniesieniami naukowymi [17, 18].

Efektywność interwencji medycznych, w tym intensywność bólu odczuwanego przez pacjentkę, oceniano za pomocą skali VAS, uznawanej za narzędzie wiarygodne w ocenie dolegliwości bólowych u chorych z zachowaną orientacją auto- i alopsychiczną [19]. Początkowo pacjentka określała natężenie bólu na poziomie 7/10 w skali VAS, natomiast po 7 tygodniach od pierwszej wizyty wartość ta uległa redukcji do 1/10. Równolegle prowadzono leczenie przeciwbólowe. Oprócz systematycznego zapisu obserwacji klinicznych prowadzono dokumentację fotograficzną w celu oceny postępu gojenia oraz wykonywano pomiary powierzchni ran, uwzględniając jej najdłuższy i najszerszy wymiar. W opisywanym przypadku, w trakcie trwania leczenia, chora doznała dwukrotnie urazu, którego skutkiem było rozdarcie naskórka. Wielu autorów [20-23] wskazuje na to, że przebyte wcześniej ST zwiększają ryzyko wystąpienia kolejnych incydentów od 2 do nawet 6 razy. Cilluffo i wsp. [24] zwracają uwagę, na to, że do uszkodzenia naskórka może dojść nie tylko podczas upadku pacjenta, ale również podczas wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych, np. w trakcie pielęgnacji skóry lub zmiany opatrunku. Dlatego znajomość czynników ryzyka występowania ST wśród pielęgniarek ma kluczowe znaczenie dla ich profilaktyki oraz ograniczania częstości występowania tego typu urazów [25, 26]. Podobnie inni autorzy podkreślają istotną rolę pielęgniarek w opiece nad pacjentami stosującymi leki steroidowe oraz leki przeciwzakrzepowe. Zakres ich działań obejmuje nie tylko edukację chorych dotyczącą możliwych działań niepożądanych i ryzyka związanego z terapią, lecz także systematyczną ocenę stanu skóry. Regularne monitorowanie umożliwia wczesne wykrycie nieprawidłowości oraz szybkie wdrożenie działań profilaktycznych i terapeutycznych, co ma zasadnicze znaczenie dla ograniczenia ryzyka powikłań skórnych i zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów [27]. Zdaniem Szymańskiej i wsp. [28] konieczna jest również systematyczna edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie profilaktyki ST. Chorzy oraz opiekunowie powinni rozumieć znaczenie prawidłowego podnoszenia i przenoszenia pacjenta czy zmiany pozycji ułożeniowej. Osoby z grupy ryzyka należy zachęcać do noszenia długich rękawów i spodni w celu dodatkowej ochrony skóry. Zarówno pacjenci, jak i osoby sprawujące opiekę powinni dbać o krótkie paznokcie. Do codziennej pielęgnacji zaleca się stosowanie preparatów myjących bez spłukiwania o zrównoważonym pH, natomiast po kąpieli – systematyczne nawilżanie skóry kremami zamiast balsamów [28]. W prezentowanym opisie przypadku w trakcie terapii prowadzono systematyczną edukację chorej oraz jej rodziny w zakresie profilaktyki rozdarć naskórka i skóry, a także prawidłowych zasad zmiany opatrunków, ukierunkowanych na maksymalizację tempa gojenia ran.

Nieregularny i rozproszony proces konsultacji wynikał z trudności pacjentki w poruszaniu się w systemie ochrony zdrowia, co skutkowało przypadkowym doborem świadczeniodawców i brakiem ciągłości decyzyjnej w zakresie leczenia miejscowego. Pacjentka zgłosiła się do gabinetu leczenia ran w celu konsultacji, a zaproponowane interwencje medyczne i regularne wizyty doprowadziły do wygojenia rany. Proces terapeutyczny prowadzono w sposób systematyczny od lipca 2025 r. do stycznia 2026 r. i obejmował on redukcję stanu zapalnego, oczyszczanie łożyska rany, dobór i modyfikację opatrunków specjalistycznych oraz monitorowanie efektów leczenia, zgodnie z aktualnymi zasadami EBM. Modyfikację leczenia farmakologicznego niezbędną w realizacji procesu terapeutycznego prowadzono we współpracy z lekarzami specjalistami w dziedzinach medycyny rodzinnej i reumatologii. Interwencje medyczne i obserwacje dotyczące stanu klinicznego chorej odnotowywano w dokumentacji medycznej.

Rekomendowaną, szybką i tanią procedurą, którą można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, jest zaopatrzenie rozdarć naskórka szwem [29]. Na chwilę obecną szczegółowy wykaz świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę lub położną samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, nie pozwala na zastosowanie takiego rozwiązania w kompleksowym zaopatrzeniu chorych z ranami [30].

Funkcjonujące w wielu krajach świata (m.in. Wielka Brytania, USA, Kanada, Australia, kraje skandynawskie) systemy ochrony zdrowia wdrożyły rozszerzone role pielęgniarek w ramach modeli APN, obejmujące m.in. samodzielne ordynowanie leków, modyfikację terapii farmakologicznej, prowadzenie leczenia ran przewlekłych, wykonywanie drobnych procedur medycznych oraz pełnienie funkcji klinicznych o wysokim stopniu autonomii decyzyjnej [31, 32]. Ewolucja zawodu pielęgniarki wynika bezpośrednio z potrzeb zdrowotnych społeczeństw. W Polsce zarówno pielęgniarki praktyki klinicznej, jak i środowisko naukowe od lat postulują potrzebę formalnego usankcjonowania modelu APN w ramach systemu publicznego płatnika, w tym możliwość rozszerzenia uprawnień zawodowych, odrębnego kontraktowania świadczeń zdrowotnych oraz samodzielnej realizacji wizyt w ramach określonych kompetencji zawodowych [33-35].

Wnioski

Przedstawiony przypadek wskazuje na kliniczną i organizacyjną zasadność wdrożenia w Polsce modelu APN w leczeniu ran. Model ten mógłby usprawnić proces decyzyjny, zwiększyć dostępność pacjentów do skutecznego leczenia miejscowego, skrócić czas gojenia ran oraz poprawić ciągłość i jakość opieki nad osobami z ranami przewlekłymi.

W ramach nowego rozwiązania systemowego należy rozważyć rozszerzenie uprawnień pielęgniarek specjalistek tak, aby mogły opiekować się pacjentem z raną kompleksowo i w sposób ciągły, bez konieczności długiego oczekiwania na poradę u lekarzy specjalistów.