LECZENIE RAN 2024; 21 (2)

Czynniki wpływające na proces gojenia ran przewlekłych

Złożona i wieloczynnikowa patofizjologia rozwoju ran przewlekłych niejednokrotnie utrudnia postawienie trafnej diagnozy i wdrożenie skutecznej terapii [18]. W celu zapewnienia skutecznego leczenia osoby podejmujące się opieki nad chorym z raną przewlekłą powinny posiadać specjalistyczną wiedzę, m.in. na temat czynników sprawczych, leczenia przyczynowego, postępowania miejscowego, a także prognozowania przebiegu gojenia. Znajomość czynników prognostycznych pozwala przewidywać indywidualne ryzyko powikłań i ostrzega przed zbliżającymi się opóźnieniami [19]. Znane czynniki prognostyczne, które wpływają na gojenie ran przewlekłych, można podzielić na te bezpośrednio związane z raną, czyli miejscowe, oraz ogólnoustrojowe, związane z ogólnym stanem zdrowia, przy czym uważa się, że czynniki miejscowe są najlepszymi predyktorami [20]. Do czynników miejscowych zalicza się: rodzaj rany [20–22], rozmiar (powierzchnia i głębokość) [23–26], stan zaawansowania/stopień [25], liczba ran [21, 25], czas trwania rany [24–26], początkowy stan rany [24–26], początkowy kształt rany [21], lokalizacja anatomiczna [20, 21, 23, 24], hipoperfuzja [27] i zastosowane leczenie [21, 22, 24–26]. Czynniki związane z chorym to: wiek [21, 28], płeć [21], liczba dni hospitalizacji [23, 25] i związane z nim stany chorobowe, takie jak niewydolność nerek, cukrzyca, choroba tętnic obwodowych, przewlekła niewydolność żylna, niewydolność serca, niedożywienie, choroby zapalne i autoimmunologiczne [21, 22, 24, 25]. Czynniki prognostyczne mogą być wykorzystywane do przewidywania gojenia i odgrywać istotną rolę w określaniu stanu klinicznego rany i leczeniu [29].

Wybrane czynniki wpływające na proces gojenia owrzodzeń żylnych

Owrzodzenia żylne są jednym z częściej występujących rodzajów ran przewlekłych. Z dostępnych badań obserwacyjnych wynika, że częstość ich występowania waha się między 0,06% a 2% [30]. Szacuje się, że w Europie występują one u ok. 12% chorych leczonych z powodu chorób układu żylnego (ok. 1–2% populacji) [1–33]. W Polsce wskaźnik zachorowań jest podobny, a badanie epidemiologiczne A. Jawienia i wsp. dowodzi, że czynne lub zagojone owrzodzenia występują u ok. 0,3% do ok. 2% dorosłych Polaków [34]. Owrzodzenia częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Przyczyny tych różnic ze względu na płeć nie są jasne, ale sugeruje się, że wynikają one z rozwoju żylaków w czasie ciąży [35]. Normalny przebieg gojenia oznacza zmniejszenie powierzchni rany o 50% w ciągu 4 tygodni [36]. W wielu badaniach [37–39] wykazano, że pomimo znacznej skuteczności postępowania przyczynowego w formie leczenia chirurgicznego lub kompresjoterapii wskaźnik wygojenia nadal wynosi ok. 70% w ciągu 24 tygodni, a 30% owrzodzeń pozostaje niezagojonych. Zdarza się, że pacjenci z owrzodzeniami powstałymi w wyniku nadciśnienia żylnego zmagają się z raną przez więcej niż 15 lat [40]. Czynniki wpływające na proces gojenia owrzodzeń żylnych są wciąż poddawane wielu analizom [36, 37, 41].

Wiadomo, że złotym standardem jest leczenie przyczynowe, w tym chirurgiczne lub zachowawcze w postaci kompresjoterapii [30, 42]. Istotne są również inne działania, takie jak postępowanie miejscowe zgodne ze strategią TIMERS (T – Tissue debridement, I – Infection and inflammation control, M – Moisture balance, E – Epidermization stimulation, R – Repair and regeneration, S – Social and individual-related factors [43], a także m.in. fizjoterapia [44], edukacja chorego i jego rodziny [45]. Niestety, przebieg procesu gojenia owrzodzeń żylnych uzależniony jest również od innych czynników [46] i są one wciąż poddawane wielu analizom [36, 37, 41]. Wśród nich wyróżnia się m.in.: zakrzepowe zapalenie żył głębokich w przeszłości, niewydolność żył układu głębokiego, choroby współistniejące [15, 26, 47], otyłość [48–50], jego nawrotowy charakter [41], dużą powierzchnię rany (> 8,25 cm2 lub > 10 cm2) [51], lokalizację [52], zbyt niski stopień ucisku lub brak stosowania kompresjoterapii [17], obecność zakażenia [53], ograniczoną mobilność i ruchomość stawu skokowego [17], warunki socjalne i psychologiczne [17].

Ogólny stan zdrowia i zaburzenia żylne

W badaniach przeprowadzonych w różnych ośrodkach na całym świecie wykazano, że rodzaj i stopień zaawansowania patologii żylnej ma istotne znaczenie w gojeniu owrzodzeń żylnych. Wyniki analiz określające wpływ nieprawidłowości żylnych na opóźnione gojenie owrzodzeń żylnych podudzi są zróżnicowane i uzależnione od rodzaju patofizjologii. Wielu autorów wskazuje na niekorzystny wpływ przebytej w przeszłości zakrzepicy żył głębokich [53–56] na proces gojenia owrzodzenia. W jednej z prac [57] przeanalizowano dokumentację 754 chorych z owrzodzeniem żylnym i wykazano, że przebyty w przeszłości incydent zakrzepowego zapalenia żył wpływał istotnie na przebieg gojenia. W wielu pracach zwraca się również uwagę na niewydolność systemu żył głębokich, zwłaszcza żyły podkolanowej [58] oraz jednoczesny refluks w trzech układach żył: powierzchownych, głębokich i przeszywających, jako na czynniki opóźniające gojenie owrzodzenia żylnego [53, 54]. Podobne obserwacje poczyniono w badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszej pracy, obejmującym grupę 112 chorych z owrzodzeniem żylnym [52]. Wykazano w nim, że izolowana niewydolność żył głębokich, a także jednoczesna obecność patologii w trzech układach istotnie spowalnia proces gojenia VLU.

Aktywność fizyczna i ruchomość pompy stawowo-mięśniowej

Kolejnym czynnikiem jest brak lub zmniejszenie ogólnej mobilności chorego [59]. Nieprawidłowa praca pompy mięśniowej łydki występuje nawet u 55% pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną (chronic venous insufficiency – CVI) [60] i jest jednym z czynników przyczyniających się, obok zmian skórnych, do rozwoju owrzodzeń żylnych i utrudnionego procesu ich gojenia. W Kanadzie, gdzie częstość występowania owrzodzeń żylnych wynosi 0,7–2,6% [61], w jednej z prac wykazano, że aż 53% chorych miało problemy z poruszaniem się, 24% pacjentów z myciem i ubieraniem się, 58% miało trudności z wykonywaniem czynności dnia codziennego [62]. Podobne wyniki autorzy niniejszej pracy uzyskali w swoim badaniu, w którym oceniano sprawność funkcjonalną chorych z owrzodzeniami żylnymi. Wykazano, że chorzy z raną przewlekłą przejawiali znacznie mniejszą aktywność w porównaniu z chorymi bez owrzodzenia hospitalizowanymi w Klinice Geriatrii [63]. Z kolei w innym badaniu stwierdzono, że systematyczne i nadzorowane ćwiczenia stawu skokowego i mięśnia brzuchatego łydki znacznie poprawiają proces gojenia [44]. Zmiany i ograniczenia ruchomości układu stawowo-mięśniowego występują u chorych wraz z wiekiem, a także w przebiegu chorób współistniejących, np. choroby reumatycznej, wcześniejszych urazów kostnych lub blizn po wygojonych owrzodzeniach. Zdarza się, że chorzy ograniczają ruchomość w stawie skokowym w obawie przed powstaniem kolejnej rany czy uszkodzeniem istniejącego owrzodzenia. Ograniczenie ruchomości pompy stawowo-mięśniowej może być również związane z obawą przed wzrostem dolegliwości bólowych. Chorzy zaburzają fizjologiczną biomechanikę chodu, eliminując pracę stawu skokowego i mięśnia brzuchatego łydki. Przyczynia się to do upośledzenia gojenia owrzodzeń, ponieważ aktywność w tym zakresie zmniejsza nadciśnienie żylne [48].

Odżywianie

Wzmożona aktywność proliferacyjna w procesie gojenia owrzodzeń kończyn dolnych zwiększa zapotrzebowanie pokarmowe ustroju, który domaga się większej ilości składników odżywczych. Ich poziom (np. białka, witamin A i E oraz cynku i karotenu) w wyniku długotrwale występującego ubytku ulega znacznemu obniżeniu [64, 65]. W jednym z pilotażowych badań, którym objęto 9 chorych z owrzodzeniami kończyn dolnych, w tym z owrzodzeniem żylnym, wykazano, że stan odżywienia pacjentów jest nieodpowiedni, a doustne przyjmowanie pokarmu jest niewystarczające do pokrycia zapotrzebowania na energię i białko [66]. W innym badaniu obserwacyjnym oceniającym częstość występowania niedoboru białka, wykazano, że dotyczył on 27% chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej, a u większości pacjentów występował deficyt witamin A i E oraz cynku [65], karotenów i witaminy C [67] w porównaniu z zalecanym dziennym spożyciem. Z kolei w badaniu przeprowadzonym przez Tobon i wsp. [68] małe stężenie albumin zidentyfikowano u 3 z 8 pacjentów z żylnym owrzodzeniem kończyn dolnych. Heinem i wsp. w jednym z badań wykazali, że u wielu chorych z VLUs występuje małe stężenie witamin A, C, cynku i karotenu, jednak nie zbadano ich wpływu na opóźnione gojenie owrzodzeń żylnych podudzi [69]. Co ciekawe, u takiej samej liczby chorych wykazano niedobór cynku i witaminy C w surowicy krwi. Dlatego dostarczanie organizmowi w okresie odbudowy tkanek odpowiednich składników odżywczych, takich jak: białka, aminokwasy, makroelementy i witaminy, wydaje się mieć istotne znaczenie [70].

Czynniki miejscowe – związane z raną

Powierzchnia i głębokość

W wielu pracach wykazano, że duża powierzchnia owrzodzenia jest parametrem przewidującym opóźnione gojenie owrzodzeń żylnych [47–49]. Jednak wartości odcięcia rozmiaru owrzodzenia są różne w poszczególnych badaniach, np. powierzchnia wynosząca więcej niż 10 cm2 [26] lub ponad 20 cm2 [40]. Meaume i wsp. [48] brali pod uwagę średnicę owrzodzenia, przy czym wartość graniczna była większa niż 10 cm. Wykazali oni, że w grupie 168 chorych z owrzodzeniem żylnym większość pacjentów (82%) miała owrzodzenia mniejsze niż 10 cm. Przeprowadzona analiza jednoczynnikowa wykazała, że duża powierzchnia rany była istotnym (p < 0,001) predyktorem przedłużonego gojenia rany. W analizie przeprowadzonej w ośrodku autorów niniejszej pracy [57] wykazano, że powierzchnia owrzodzenia powyżej 8,25 cm2 w momencie rozpoczęcia leczenia była czynnikiem ryzyka wolniejszego postępu w gojeniu (p < 0,001). Parker i wsp. [17] wskazali na jedno doniesienie dotyczące związku głębokości rany z opóźnieniem procesu gojenia. Była to obserwacja przeprowadzona przez Milic i wsp. [50] z udziałem 189 chorych z owrzodzeniem żylnym, u których głębokość rany wynosiła więcej niż 2 cm.

Lokalizacja

Owrzodzenia żylne najczęściej zlokalizowane są w okolicy kostki przyśrodkowej [13]. Zdarza się, że występują po stronie bocznej (49%), przedniej części goleni (8.5%), tylnej (3%) oraz w okolicy stopy (1%) lub mają charakter okrężny lub mnogi [13, 71]. W badaniu przeprowadzonym [57] w ośrodku autorów niniejszej pracy wykazano, że w grupie 754 chorych rany najczęściej (469 chorych; 62,2%) były zlokalizowane w okolicy kostki przyśrodkowej. Po przeprowadzeniu analizy wielowymiarowej i połączeniu w jedną grupę owrzodzeń o innej lokalizacji (przednia, boczna, tylna i okrężna) okazało się, że jest to niezależny czynnik zaburzający proces gojenia (p < 0,001). Powyższe obserwacje wydają się logiczne w świetle aktualnej wiedzy na temat biologii owrzodzeń pochodzenia żylnego. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne zarówno owrzodzenia obejmujące tylną część goleni, jak i owrzodzenia okrężne są bardziej narażone na kontakt z różnymi powierzchniami, np. podczas siedzenia, leżenia, a tym samym bardziej eksponowane na czynniki zewnętrzne. Również w innym swoim badaniu autorzy niniejszej pracy zaobserwowali, że rany zlokalizowane na tylnej części goleni charakteryzowały się wolniejszym tempem gojenia [47].

Obecność w przeszłości owrzodzenia

Ostatni etap procesu gojenia owrzodzenia żylnego, czyli bliznowacenie, może trwać do 2 lat i nowo powstałe tkanki nigdy nie odzyskają tej samej wytrzymałości. W dłuższej perspektywie regeneracja dotyczy maksymalnie 80% [72, 73]. Tkanki w miejscu wcześniejszego owrzodzenia nie mają właściwości elastycznych. Ponadto blizna po wygojonym owrzodzeniu ma predyspozycje do występowania obrzęku, nie zawiera wystarczającej ilości naczyń krwionośnych, co dodatkowo utrudnia gojenie kolejnego owrzodzenia. Poprzednio uszkodzona tkanka nie rozciąga się w miejscu starych blizn, mogą rozwinąć się obrzęk i kolejne owrzodzenie [74]. Taylor i wsp. [49]. wykazali, że wcześniejsze owrzodzenie było najważniejszym czynnikiem ryzyka opóźnionego procesu gojenia kolejnego ubytku. Z kolei Chaby i wsp. [53] wskazali, że w badanej przez nich grupie u 90,6% chorych z opóźnionym gojeniem owrzodzenie miało charakter nawrotowy.

Infekcja

Przyjmuje się, że owrzodzenia żylne są skolonizowane przez wiele gatunków bakterii [75, 76], i zauważono, że populacja bakterii w obrębie rany zmienia się w czasie [47].

W praktyce pielęgniarskiej zakażenie owrzodzenia rozpoznaje się głównie na podstawie objawów klinicznych, takich jak obrzęk, opuchlizna, ciepło, uczucie wrażliwości na dotyk w tkankach otaczających ranę, nieprzyjemny zapach [77] wraz z dostrzeżeniem dodatkowych subtelnych oznak [78]. W jednym z wcześniejszych badań autorów niniejszej pracy również wykazano, że nasilone objawy stanu zapalnego mogą być związane z opóźnionym gojeniem VLUs. W ocenie termograficznej tylko owrzodzenia gojące się utrzymywały trend spadkowy temperatury otaczającej skórę. Spadek lokalnej temperatury otaczającej ranę był korzystnym markerem prognostycznym, podczas gdy jej wzrost (w porównaniu z temperaturą samej rany) korelował z zaburzonym gojeniem, a także z obecnością patogenów alarmowych i/lub identyfikacją
> 4 gatunków drobnoustrojów w ranie. Identyfikacja pojedynczych patogenów w liczbie poniżej 102 CFU/g nie wpływała znacząco ani na temperaturę, ani na przebieg gojenia [79].

Skóra otaczająca owrzodzenie

Związek pomiędzy występowaniem zmian na skórze wokół owrzodzenia a utrudnionym procesem gojenia dla praktyków wydaje się oczywisty. Jednakże tylko w dwóch badaniach stwierdzono jakiekolwiek istotne powiązania między tymi elementami. Autorzy pierwszego z nich poddali 24-tygodniowej obserwacji 338 owrzodzeń i zaobserwowali, że obecność obrzęków kończyn dolnych była istotnie związana z opóźnionym gojeniem (p = 0,001) [80]. Z kolei w badaniu przeprowadzonym w Brazylii wśród 103 chorych z owrzodzeniem żylnym wykazano, że obecność zmian skórnych w postaci lipodermatosklerozy, istotnie opóźniało gojenie się ran [6].

Terapia kompresyjna

Chociaż terapia kompresyjna jest podstawową formą leczenia żylnych owrzodzeń kończyn dolnych, wydaje się istotne, aby omówić znaczenie braku wysokiego ucisku jako czynnika ryzyka opóźnionego gojenia. Wysoki stopień ucisku, czyli ciśnienie w okolicy kostki na poziomie 35–45 mm Hg, jest złotym standardem w terapii chorych z owrzodzeniami żylnymi [81–83]. W jednej z prac uwzględniono 48 analiz, w których przeprowadzono 59 porównań (łącznie objęto nimi 4321 uczestników). Podstawowym kryterium włączenia była obecność owrzodzenia żylnego i stosowanie dowolnego rodzaju kompresji. Do grupy kontrolnej włączono chorych bez leczenia kompresyjnego, u których stosowano tylko leczenie miejscowe. W badaniu wykazano, że kompresja zwiększała szybkość gojenia owrzodzeń w porównaniu z leczeniem bez kompresji [82]. W przeglądzie tym wykazano również, że systemy wielowarstwowe były bardziej skuteczne niż systemy jednowarstwowe, zwłaszcza gdy systemy wielowarstwowe zawierały bandaż elastyczny [82].

Czynniki psychospołeczne

Czynnikami, które niewątpliwie mają niekorzystny wpływ na proces gojenia, są konsekwencje psychiczne, społeczne i ekonomiczne owrzodzeń. Długotrwała, kosztowna terapia i postępujący proces chorobowy oraz wdrażanie często nieskutecznych terapii potęgują ból [12], poczucie odizolowania [83] i zażenowania własnym wyglądem. Znajduje to odzwierciedlenie w procesie samoopieki i samopielęgnacji, a w konsekwencji spowalnia lub wręcz zahamowuje proces gojenia się [84, 85].