LECZENIE RAN 2023; 20 (2)

Omówienie

Rana będąca przerwaniem ciągłości skóry i tkanki podskórnej jest patologią, którą należy bezwzględnie zaopatrzyć i leczyć, opierając się na koncepcji TIMERS. Proces gojenia rany przewlekłej jest związany z czasem i bywa przeliczany na tygodnie, a czasem nawet i na długie miesiące. Pomimo zastosowania w leczeniu miejscowym rany rekomendowanych metod i środków oraz ogólnego leczenia chorego często dochodzi do powikłań w postaci zakażenia rany wynikającego między innymi ze stanu klinicznego chorego [11, 12].

Za najbardziej użyteczny wskaźnik gojenia rany jest uważany odsetek zmniejszenia obszaru ra­ny, co w praktyce oznacza zmniejszenie obszaru rany w stosunku do obszaru mierzonego w dniu zerowym [13]. Obserwacja temperatury w obrębie rany pozwala uzyskać podstawowe informacje na temat perfuzji naczyniowej, której zaburzenia mogą przyczyniać się do powstawania zmian w obrębie skóry [14]. Termowizja jest metodą nieinwazyjnego obrazowania i analizy promieniowania podczerwonego, które  jest emitowane przez badany fragment ciała. Temperatura w obrębie tkanek związana jest głównie z ukrwieniem danego obszaru. Stopień ukrwienia tkanki (ciepłe barwy) może dostarczać pośrednich informacji o zachodzących procesach zarówno w ranie, jak i jej sąsiedztwie [15]. Różnice temperatur mogą być wynikiem nieprawidłowej perfuzji krwi w łożysku rany i skóry wokół rany, wynikającej z niedokrwienia (uszkodzenie mikrokrążenia) lub przekrwienia spowodowanego stanem zapalnym [16]. Według Armstronga i wsp. temperatura w loży rany poniżej 33°C jest krytycznym poziomem ciepłoty wymaganym do „normalnej” aktywności komórkowej, co może warunkować opóźnienie procesu gojenia [17]. W ranie przewlekłej wzrost temperatury lokalnej jest jednym z klasycznych objawów zakażenia rany i zapalenia tkanek, a jego pomiar ilościowy może być przydatny do optymalizacji oceny i leczenia zmian chorobowych [18]. Badania przeprowadzone przez Jiang i wsp. wskazują, że model oparty na IRT jest użyteczną i niezawodną metodą dla pielęgniarek i pielęgniarzy do oceny ryzyka odleżyn. Może obiektywnie i dokładnie wykryć urazy odleżynowe na dzień przed wizualną oceną, dzięki czemu można wcześniej ukierunkować działania profilaktyczne [10]. Podobne wyniki badań na próbie ponad 415 chorych leczonych w warunkach intensywnej terapii prezentują Cai i wsp., wnioskując, że zastosowanie termografii w podczerwieni w rutynowej ocenie ryzyka odleżyn jest niezawodną metodą [19].

Opierając się na wynikach badań, można wnioskować, że mierzona temperatura skóry stanowi prosty wskaźnik ukrwienia tej okolicy, co może mieć wpływ na procesy destrukcyjne i naprawcze [10, 19–22]. Fierheller i wsp. wykazali silną zależność między zakażeniem a ilościowym pomiarem podwyższonej temperatury skóry [23]. Podobne spostrzeżenia odnotowano w przypadku pacjentki nr 1. W czasie trwania infekcji ciepłe kolory sugerowały stan zapalny i zwiększoną perfuzję w obrębie rany. Po eradykacji bakterii zastosowano terapię podciśnieniową (NPWT), w tym czasie rana zmniejszyła się do obszaru 4 × 6 cm. Podczas NPWT obserwowano intensywny postęp w gojeniu z temperaturą 33–35°C w obszarze gojonej rany, pomimo kontaminacji rany drobnoustrojami proces gojenia był zadowalający. Ocena termowizyjna wskazywała na ocieplenie rany, w ocenie klinicznej stwierdzono ziarninowanie bez cech infekcji miejscowej. Powyższe spostrzeżenia dają podstawy do wnioskowania, iż NPWT zwiększa ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia ciepłoty tkanek. Terapia ujemnym ciśnieniem jest szeroko akceptowalną metodą wspomagającą leczenie ran o różnej etiologii. Mechanizm działania kontrolowanego podciśnienia w ranie redukuje wysięk, zmniejsza miano bakterii, zwiększa perfuzję krwi w obrębie rany, przyspieszając migrację fibroblastów [24–26]. Po wycofaniu się z terapii podciśnieniowej i zastosowaniu opatrunków aktywnych rana wizualnie przestała się szybko goić, barwiąc się w termowizji na kolor (niebieski) 30–32°C.

Kluczową rolę w gojeniu się ran odgrywa temperatura w łożysku rany wynikająca z perfuzji krwi. Wykazano, że gdy obniży się ona poniżej optymalnej temperatury ciała, leczenie rany może zostać opóźnione ze względu na niedostatek osadzania się kolagenu, zmniejszenie liczby migrujących komórek fibroblastów i utrzymywanie się późnej fazy stanu zapalnego. Badania prowadzone przez Dini wykazały, że temperatura 33°C jest krytycznym poziomem, na którym obniża się obojętność neutrofili, fibroblastów i komórek nabłonkowych. Niektórzy autorzy sugerują, że powierzchnie odleżyn ulegają szybszej redukcji, gdy temperatura łożyska rany wynosi 36–38°C [27]. McGuiness i wsp. stwierdzili, że temperatura łożyska rany natychmiast po usunięciu opatrunku była nieznacznie poniżej progu 33°C, który został uznany za niezbędny dla aktywności komórkowej (średnio 32,6°C, w zakresie 25,3–37,3°C) [28]. Mając na uwadze spostrzeżenia autorów, niebagatelną rolę w zachowaniu optymalnej temperatury rany odgrywają opatrunki aktywne, które były stosowane u opisywanych pacjentek w obrębie pośladków oraz kończyny dolnej.

Termografia może okazać się skuteczną, prostą metodą obrazującą zmiany temperatury we wczesnym rozpoznaniu głębokiej lub rozprzestrzeniającej się infekcji w obrębie rany, jak również uszkodzeń w obrębie tkanki podskórnej. Ręczna kamera na podczerwień może ułatwić wczesną identyfikację ciężko gojących się ran, pozwalając na terminową interwencję, oraz ułatwić monitorowanie bieżących reakcji na leczenie [28, 29]. W ocenie skóry u pacjentki z odleżyną o cechach piorunowania pomimo infekcji miejscowej nie zobrazowano zwiększenia ciepłoty, a wręcz przeciwnie – obniżenie temperatury ciała w miejscu uszkodzeń podskórnych. Opierając się na odczytach termowizji, zobrazowano zaburzenia ukrwienia w postaci niewidocznej tkanki martwiczej leżącej pod skórą (odleżyna podskórna). Powyższe obserwacje wskazują, że u osób starszych często ze współistotną miażdżycą pomiary ciepłoty mogą być trudne do interpretacji, natomiast zmniejszenie ciepłoty może sugerować pojawienie się odleżyny typu DTPI (deep tissue presurre injury). Podobne spostrzeżenia prezentują Cai i wsp. [19].

Janicki i wsp. przedstawili kliniczną metodę klasyfikacji głębokości oparzenia na podstawie termografii. Dokonując analizy obrazów podczerwieni z oceną histologiczną bioptatu skóry pobranego z tych samych uszkodzonych lokalizacji w obrębie oparzonej skóry, potwierdzili wysoką korelację pomiędzy tymi dwiema metodami badania. Według tych autorów opracowanie map termograficznych dałoby podstawę do dokładnego planowania zakresu działań chirurgicznych [30]. Według Kanazawy i wsp. wyniki badań przeprowadzonych z zastosowaniem kamer termowizyjnych mogą ułatwić klinicystom akceptowanie rutynowego stosowania oceny obrazowania termicznego u pacjentów leżących, niezdolnych do samoopieki [31].

Nakładka z kamerą termowizyjną FLIR ONE w naszej opinii może mieć zastosowanie jako alternatywne urządzenie służące do pośredniej oceny perfuzji w obrębie skóry, jak również okolicy rany przewlekłej o różnej etiologii w warunkach klinicznych jako metoda pomocnicza, obrazująca rozkład temperatur w okreś­lonej lokalizacji.

Zasadne wydaje się  stosowanie termowizji w przypadku ryzyka wystąpienia odleżyn w wyniku uszkodzenia i niedokrwienia tkanek leżących pod skórą. Osoba dokonująca pomiaru powinna jednak praktykować w danej dziedzinie i cechować się wiedzą i racjonalną umiejętnością interpretowania oraz wykorzystywania praktycznego uzyskanych wyników [8, 10, 19].