LECZENIE RAN 2024; 21 (4)

Opis przypadku

Pacjentka, lat 67, po przebytej w 2012 r. histerektomii, radio- i chemioterapii (2014 r.), z wyłonioną ileostomią i nefrostomią prawostronną, z przetoką pęcherzowo-esiczo-pochwową, z napadowym migotaniem przedsionków, niedoborem czynnika XII oraz zakrzepicą prawej tętnicy biodrowej wspólnej (z niedrożnym pomostem udowo-udowym pomimo leczenia trombolitycznego w 2016 r.) została przyjęta w maju 2023 r. na oddział chorób wewnętrznych w celu diagnostyki niedokrwistości i bólów grzbietu.  W dniu przyjęcia w badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższone parametry stanu zapalnego wraz z niedokrwistością: stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) 82,7 mg/l, leukocyty (white blood cells – WBC) 10,58 × 103/µl, erytrocyty (red blood cells – RBC) 2,84 × 106/µl, hemoglobina (HGB) 7,2 g/dl. Wykonana tomografia komputerowa naczyń krwionośnych (badanie angio-TK) kończyny dolnej prawej potwierdziło przebytą zakrzepicę prawej tętnicy biodrowej wspólnej, stan po stentowaniu oraz wskazało na możliwość komunikacji przetoki pęcherzowo-esiczo-pochwowej z prawym stawem biodrowym (ryc. 1., 2.). Badanie wykazało też akumulację gęstej treści zapalnej w prawym stawie biodrowym oraz ropnie podprzeponowe w nadbrzuszu prawym (ryc. 3.). Zespół chirurgiczny dokonał interwencyjnego nacięcia ropni wątroby, a zespół ortopedyczny w końcu maja 2023 r. wykonał inspekcję stawu biodrowego. Podczas zabiegu ewakuowano nagromadzoną treść ropną, resekowano zmienione zapalnie tkanki miękkie, podano antybiotyk (wankomycynę) na nośniku Stimulan. Po resekcji głowy kości udowej w jamie szpikowej kości udowej implantowano spacer. W posiewie treści ropnej pobranej ze stawu biodrowego identyfikowano Lactobacillus casei. Podczas hospitalizacji stosowano dożylną celowaną antybiotykoterapię. Po poprawie stanu ogólnego pacjentkę wypisano do domu.

W ciągu tygodnia od wypisu u pacjentki wystąpił udar mózgu, chorą ponownie przyjęto do szpitala. Podczas hospitalizacji na oddziale neurologicznym doszło do zwichnięcia spacera i rozejścia się rany pooperacyjnej stawu biodrowego.

Po zakończonym leczeniu ostrej fazy udaru na początku lipca 2023 r. chorą przekazano na oddział ortopedii w celu dalszego leczenia. Przy przyjęciu w miejscu rany pooperacyjnej stwierdzono przetokę biodrowo-skórną z aktywnym wypływem treści ropnej. W osłonie antybiotykowej (celowana antybiotykoterapia) wykonano rewizję i chirurgiczne, głębokie oczyszczenie (debridement) prawego stawu biodrowego. Resekowano zmienione zapalnie tkanki miękkie, a także oddzielony krętarz kości udowej. Usunięto spacer, oczyszczono lożę po implancie (spacerze), podano antybiotyk – gentamycynę na nośniku (Stimulan). W pierwszym tygodniu po operacji u pacjentki ponownie wystąpił udar niedokrwienny. Po modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego pojawiły się dwa epizody krwawienia z pochwy, odbytu i cewki moczowej. Po każdym z nich obserwowano ponowne wzrosty stężenia CRP. Długotrwała i celowana antybiotykoterapia wraz z ustaniem krwawień pozwoliła uzyskać normalizację parametrów stanu zapalnego i następnie wypisać pacjentkę z oddziału.

W ramach ambulatoryjnej opieki pacjentka była konsultowana w poradni ortopedycznej. W tym też czasie miały miejsce kolejne epizody krwawień skutkujące reinfekcją. Celowana antybiotykoterapia doprowadziła do znaczącej poprawy stanu miejscowego.

Po krótkim okresie względnego wygojenia rany wystąpiły kolejne silne krwawienia z narządu rodnego, którym towarzyszyły anemia oraz pogorszenie stanu ogólnego pacjentki. Chora trafiła na oddział chorób wewnętrznych sąsiedniego szpitala i zniknęła z obserwacji ambulatoryjnej. W listopadzie 2023 r. pacjentka zgłosiła się na oddział urologii z powodu przewlekłego krwawienia z cewki moczowej, nefrostomii, odbytu i pochwy. Ponadto ponownie otworzyła się rana biodra, dając ujście obfitej treści ropnej. Po zakończeniu leczenia na oddziale urologii terapię kontynuowano w Klinice Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki USK w Białymstoku – stan miejscowy chorej przy przyjęciu przedstawiono na rycinie 3. Wykonano ponowny debridement ognisk zapalnych biodra prawego, zastosowano VAC-terapię i kontynuowano celowaną antybiotykoterapię (w tym leczenie przeciwgrzybicze) do połowy grudnia 2023 r. (ryc. 3., 4.). Badanie angio-TK jamy brzusznej i miednicy małej wykonane pod koniec listopada wykazało przeciekanie moczu z pęcherza do zaślepionego fragmentu jelita grubego. W badaniu rezonansu magnetycznego z początku grudnia 2023 r. zaobserwowano masywne obrzęki grup mięśniowych okolicy stawu biodrowego po stronie prawej i lewej, spowodowane naciekami płynowymi. Co więcej, potwierdzono komunikację płynu między prawym stawem biodrowym a ,,kloaką” (ryc. 5.–7.). Podczas hospitalizacji chora wielokrotnie miała nawroty krwawień z pochwy, urostomii, cewki moczowej oraz odbytu, co wpływało na okresowe zwiększenia stężenia CRP i pogorszenie stanu ogólnego.

W połowie grudnia 2023 r., po normalizacji parametrów stanu zapalnego, pacjentkę wypisano z Kliniki Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki. Chora w obserwacji ambulatoryjnej USK w Białymstoku oczekuje na przyjęcie do Kliniki Urologii w celu operacyjnego leczenia wielospecjalistycznego (urologiczno-ginekologiczno-chirurgicznego) przetok miednicy małej. W wypadku wygojenia przetok planowana jest dwu- ewentualnie jednoetapowa protezoplastyka prawego stawu biodrowego.

Dyskusja

Septyczne zapalenie stawu biodrowego u dorosłych, bez przebytej wcześniej operacji tej okolicy, jest schorzeniem bardzo rzadkim. We wcześniejszych publikacjach donoszono o zakażeniach tego stawu spowodowanych radioterapią narządu rodnego [7] oraz jako powikłania złamań miednicy [8]. U prezentowanej chorej 9 lat wcześniej wykonano histerektomię, po której stosowano radio- i chemioterapię. Uważa się, że terapeutyczne naświetlanie miednicy mniejszej może powodować zakażenia stawu biodrowego.

Najczęściej opisywaną przetoką w obrębie miednicy mniejszej, która może doprowadzić do septycznego zakażenia stawu biodrowego, jest przetoka pęcherzowo-stawowa. W swojej niedawno opublikowanej pracy Mangi i wsp. [9], analizując doniesienia dotyczące przetoki pęcherzowo-stawowej, znaleźli tylko 16 wcześniejszych pełnotekstowych prac dotyczących ww. przetok. W 13 z 16 wspomnianych przypadków przyczyną przetoki była wcześ­niej wykonano protezoplastyka stawu biodrowego. W pozostałych pracach jako przyczyny przetoki pęcherzowo-stawowej wskazywano złamania miednicy, powikłane uszkodzeniem pęcherza moczowego oraz rany postrzałowe biodra [10].

W piśmiennictwie donoszono też o możliwych przetokach jelitowo-stawowych (coloarticular fistula – CAF) [5]. Te rzadkie przetoki prowadzą do zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów, np. w wyniku sepsy. Przetoki jelitowo-stawowe były rozpoznawane u chorych ze schorzeniami zapalnymi narządów wewnętrznych (np. uchyłkowatość jelit), jako następstwo radioterapii nowotworów w obrębie miednicy oraz po artroplastyce resekcyjnej Girdlestona stawu biodrowego [11]. W wypadku przetok jelitowo-stawowych szczególną uwagę należy zwracać w pierwszej dobie pooperacyjnej na obecność pęcherzyków gazu i barwę drenowanej treści. Za najlepszą pomoc diagnostyczną uważa się w takich przypadkach wykonanie tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego biodra.

Przetoki pochwowo-stawowe opisywano wyjątkowo rzadko, a opublikowane doniesienia dotyczą raczej przetok pęcherzowo-pochwowych oraz jelitowo-pochwowych. Przetoki pochwowo-pęcherzowe znane są już z czasów starożytnych, gdyż były znajdowane w mumiach osób zmarłych ponad 2000 lat temu. W czasach obecnych w świecie cywilizowanym tego rodzaju przetoki należą do rzadkości, choć zdarzają się w krajach biednych i rozwijających się (np. w Afryce). Uważa się, że w krajach afrykańskich każdego roku diagnozowanych jest od 30 do 130 tys. przetok pęcherzowo-pochwowych [6]. Przyczynami powstania przetoki pochwowej mogą być: porody, przebyte operacje, urazy czy infekcje.

Przyczyną zakażenia stawu biodrowego u opisywanej pacjentki, do którego doszło pomimo braku ingerencji ortopedycznej, jest prawdopodobnie infekcja z drogą ,,przez ciągłość” (tj. z narządów sąsiednich). Obecność przetoki złożonej, tj. pęcherzowo-pochwowo-odbytniczo-stawowej, została udokumentowana w badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W Klinice Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki w Białymstoku wykonano operację pilnego odbarczenia ostrego procesu zapalnego stawu biodrowego. Wobec zmienionej martwiczo głowy kości udowej i współistniejącego zakażenia – głowę kości udowej resekowano, pozostawiając w stawie impregnowany antybiotykami spacer.

Pacjentkę, po poprawie stanu ogólnego i normalizacji parametrów zapalnych, przekazano pod opiekę zespołu Kliniki Urologii, gdzie oczekuje na definitywne zaopatrzenie chirurgiczne – rekonstrukcję narządów miednicy mniejszej i plastykę istniejących
przetok.

Takie wielodyscyplinarne leczenie (urologiczno-chirurgiczno-ginekologiczne) powinno wygoić przewlekły proces zapalny, co może być punktem wyjściowym do ostatecznego, rekonstrukcyjnego leczenia ortopedycznego, czyli protezoplastyki stawu biodrowego. Proponowane leczenie rokuje pionizacją i samodzielnym poruszaniem się chorej.