LECZENIE RAN 2024; 21 (4)

Opisy przypadków

Pacjentka 1.

Pacjentka, lat 69, 11 kwietnia 2022 r. przyjęta na oddział ginekologiczny z rozpoznaniem histopatologicznym nowotworu złośliwego błony śluzowej macicy. W wywiadzie pacjentka bez obciążeń i bez chorób współistniejących. Chorą zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. 12 kwietnia 2022 r. pacjentka została zoperowana, podczas zabiegu usunięto macicę wraz przydatkami, wyrostek robaczkowy oraz obustronnie węzły chłonne biodrowe. Tydzień później pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu, z zaleceniami, że dalsze decyzje będą podjęte po otrzymaniu ostatecznego wyniku badania histopatologicznego. Decyzją konsylium onkologicznego pacjentka została skierowana na leczenie radioterapią. W dniach od 13 czerwca do 21 lipca 2022 r. pacjentka była leczona miejscowo, za pomocą promieniowania jonizującego. Po upływie 4 miesięcy od zakończonej radioterapii pacjentka zgłosiła się ponownie na oddział ginekologiczny z powodu wypadania pochwy, nietrzymania moczu oraz owrzodzenia ścian pochwy. Pacjentka ze względu na zmiany popromienne w pochwie nie mogła być zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego. Rozległa martwica uniemożliwiała odprowadzenie pochwy do kanału rodnego, co utrudniało gojenie się tkanki. Zastosowano następujące leczenie. Na wstępie za zgodą pacjentki do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya, dzięki któremu nie dochodziło do spływania moczu na odleżynę podczas mikcji. Kolejnym elementem było mechanicznie oczyszczanie tkanki martwiczej, która bardzo głęboko pokrywała pochwę. Za pomocą łyżki kostnej co 3 doby usuwano z pochwy nieprawidłową tkankę. Po każdym oczyszczeniu na ranę ścian pochwy nakładano jałowy żel na bazie roztworu Ringera, gliceryny i celulozy, który wspomagał oczyszczanie mechaniczne. Na ranę pochwy zastosowano również nieprzywierający opatrunek z maścią, zawierający srebro. Najtrudniejszym elementem było umocowanie opatrunku na ranie pochwy. Należało zwrócić uwagę na właściwe przyleganie opatrunku do rany pochwy, tak żeby opatrunek był szczelny i przy poruszaniu się pacjentki oraz oddawaniu stolca się nie przemieszczał. Powinien on także prawidłowo przylegać do rany pochwy, by autolitycznie oczyszczać tkanki martwicze. Dlatego też na opatrunek barierowy, stosowano opatrunek chłonny, a ten mocowano za pomocą siatki opatrunkowej na pochwie. Dzięki temu spełniał on swoją funkcję i doskonale utrzymywał się przez 3 doby na wysuniętej pochwie. Pacjentka podczas trwania leczenia miała zleconą dietę wysokobiałkową. Po upływie niespełna 4 miesięcy od rozpoczętego leczenia nastąpiło wygojenie rany pochwy i pacjentka mogła być już zakwalifikowana do operacji plastycznej tylnej ściany pochwy i krocza oraz pośrodkowego zeszycia pochwy. Zabieg chirurgiczny przebiegł bez powikłań. Pacjentka po przeprowadzonym zabiegu nie uskarżała się już na problem bezwiednego oddawania moczu. Komfort i jakość życia pacjentki zdecydowanie się poprawiły. Dyskomfort związany z siadaniem czy też z zachowaniem odpowiedniej higieny okolic intymnych po zabiegu chirurgicznym ustąpił. W 7. dobie po operacji pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu. Po 6 tygodniach na wizycie kontrolnej w badaniu ginekologicznym stwierdzono, że krocze zagoiło się prawidłowo.

Na rycinach 1.–9. przedstawiono etapy leczenia i postępowanie z martwicą wygenerowaną na ścianach pochwy po leczeniu radioterapeutycznym pacjentki.

Pacjentka 2.

Pacjentka, lat 40, 14 marca 2023 r. zgłosiła się do szpitala z rozpoznaniem torbieli gruczołu Bartholina (gruczoł przedsionkowy większy po stronie lewej). Pacjentka zgłaszała dyskomfort okolicy krocza, dolegliwości bólowe oraz problemy z siadaniem. W znieczuleniu podpajęczynówkowym po odkażeniu sromu i pochwy wycięto torbiel gruczołu przedsionkowego większego po stronie lewej o wymiarach 4 × 5 cm. Materiał oddano do badania histopatologicznego. Pacjentka w 4. dobie po zabiegu została wypisana do domu, z zaleceniami dotyczącymi postępowania z raną krocza. Po 7 dniach pacjentka zgłosiła się ponownie do szpitala z powikłaniem po wykonanym zabiegu. Rana krocza nie goiła się prawidłowo, a warga sromowa mniejsza była pęknięta i częściowo oderwana. Dodatkowo z rany wypływał ropny wysięk. Pacjentka otrzymywała regularnie leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Wargę sromową za pomocą ostrza chirurgicznego oczyszczono mechanicznie. Na krocze zastosowano Prontosan żel, a do kieszeni w ranie, powstałej w wyniku pęknięcia wargi sromowej, nieprzywierający opatrunek zawierający maść, wysycony srebrem. Dodatkowo zakładano opatrunek chłonny oraz plaster mocujący. W trakcie stosowanego leczenia u pacjentki wystąpiła miesiączka i związana z tym trudność z utrzymaniem opatrunku na kroczu. Podczas trwania krwawienia pacjentka miała zakładany i regularnie wymieniany tampon do pochwy, dzięki czemu wierzchnia warstwa opatrunku mogła być utrzymana w czystości i suchości. 2 kwietnia 2023 r. po odkażeniu krocza i sromu wtórnie zeszyto wargę sromową mniejszą, zakładając szwy zbliżające dno rany i wargi, dodatkowo odtwarzając jej prawidłowy kształt. W 3. dobie po zabiegu pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu. Pacjentce przekazano zalecenia dotyczące postępowania z raną krocza, w warunkach domowych: stosowanie maści zawierającej naturalną, rafinowaną żywicę świerku norweskiego (Sutriheal 10%) przez 7 dni na ranę krocza, suplementację preparatów zawierających argininę oraz preparatów wysokobiałkowych. Zalecono rezygnację z kąpieli w wannie, jak również powstrzymanie się od współżycia i uprawiania sportów oraz zrezygnowanie z ćwiczeń obciążających mięśnie krocza. 15 kwietnia 2023 r. pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną do poradni przyszpitalnej. Krocze było prawidłowo zagojone, a pacjentka mogła już bez ograniczeń kontynuować uprawianie sportu – jej pasją była jazda na rowerze. Na rycinach 10.–15. przedstawiono postępowanie z raną po powikłanym zabiegu usunięcia torbieli gruczołu przedsionkowego większego – Bartholina, do całkowitego wygojenia się rany.