LECZENIE RAN 2024; 21 (3)

Wprowadzenie

Koncepcja pielęgniarki zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nursing – APN) ma swój początek w drugiej połowie XX wieku w USA, a od lat 90. objęła również kraje europejskie. Realizacja nowych samodzielnych zadań miała na celu przede wszystkim poprawę dostępu pacjentów do opieki medycznej. Badania wskazują, że świadczenia realizowane przez wysokokwalifikowane pielęgniarki są bezpieczne dla pacjentów i poprawiają ich satysfakcję z opieki. Zidentyfikowano również systemowe korzyści ekonomiczne dotyczące analiz koszt-efekt. Pielęgniarka zaawansowanej praktyki jest pożądaną ścieżką kariery zawodowej pielęgniarek w ponad 70 krajach na świecie, podlega certyfikacji, a jej efektywność jest potwierdzona wieloma badaniami naukowymi [1–3].

Pierwsza definicja APN została przyjęta przez zespól ekspertów Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (International Council of Nurses – ICN) w 2002 r. w Genewie: „APN jest zarejestrowaną pielęgniarką, która nabyła fachową i gruntowną wiedzę (zalecaną na poziomie magisterskim), zespół umiejętności podejmowania decyzji i kliniczne kompetencje oraz cechy, właściwe dla udoskonalonej praktyki, sformułowane w kraju, w którym zezwolono ją wykonywać”. W 2020 r. przyjęto aktualne wytyczne dla rozwoju APN „Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020” [4]. Zgodnie z wytycznymi ICN do kluczowych kompetencji APN należy: planowanie i koordynacja programów profilaktycznych, ocena stanu zdrowia pacjenta i podejmowanie niezbędnych działań diagnostyczno-terapeutycznych, podejmowanie decyzji o skierowaniu pacjenta na wykonanie niezbędnych badań i procedur diagnostycznych, kierowanie pacjenta do innych specjalistów i placówek medycznych (konsultacje specjalistów, leczenie szpitalne oraz ośrodki dla pacjentów przewlekle chorych), zlecanie i prowadzenie terapii farmakologicznej w dziedzinie swojej specjalizacji/kompetencji, wykonywanie specjalistycznych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, koordynowanie planów opieki i nadzorowanie leczenia pacjentów przewlekle chorych, szkolenie studentów oraz kadry medycznej w obszarze swojej specjalności [5].

Wdrożenie koncepcji APN w zakresie leczenia ran w Polsce rozpoczęto w 2013 r. Zespół w składzie: prof. dr hab. A. Gaworska-Krzemińska, dr hab. n. o zdr. D. Kilańska, dr n. o zdr. B. Wieczorek-Wójcik, opracował projekt, który uzyskał akceptację ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego, prof. dr hab. n. med. M. Szewczyk oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) prof. dr. hab. n. med. A. Jawienia. Wdrożono pierwszą w Polsce APN w zakresie leczenia ran w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie. Dalsze prace nad upowszechnieniem modelu APN w Polsce były prowadzone przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP). W efekcie tych procesów po 2018 r. wprowadzono zmiany w standardzie programu studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Został też zapoczątkowany proces dotyczący ordynacji leków i wypisywania recept przez pielęgniarki.

Aktualny Standard kształcenia przygotowujący do wykonywania zawodu pielęgniarki na poziomie studiów magisterskich zawiera efekty kształcenia dedykowane do świadczenia w przyszłości opieki nad chorymi w rozumieniu APN w zakresie leczenia ran. Są to efekty uczenia się w zakresie wiedzy, w ramach których absolwent studiów II stopnia na kierunku pielęgniarstwo zna i rozumie: zasady udzielania świadczeń zdrowotnych w chorobach przewlekłych w ramach zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej oraz zasady specjalistycznego leczenia ran przewlekłych, w tym odleżyn i owrzodzeń nowotworowych oraz pielęgnacji przetok. W zakresie umiejętności magister pielęgniarstwa potrafi: samodzielnie realizować świadczenia zdrowotne w zakresie opieki nad pacjentem z przetoką jelitową (kolostomią, ileostomią) i przetoką moczową, sprawować kompleksową opiekę nad pacjentem z cukrzycą stosującym terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny oraz realizować zadania edukatora do spraw diabetologii, samodzielnie realizować świadczenia zdrowotne w zakresie opieki nad pacjentem z raną odleżynową, owrzodzeniem nowotworowym, oparzeniem, odmrożeniem, raną urazową powierzchowną, owrzodzeniem kończyn dolnych i stopą cukrzycową oraz pielęgnować ranę metodami zachowawczymi i zabiegowymi, w tym usuwać martwicę z rany, jak również realizować specjalistyczne świadczenia zdrowotne w zakresie kompresjoterapii profilaktycznej i leczniczej w chorobach układu żylnego i limfatycznego [6].

Zadania APN różnią się w poszczególnych krajach. Najczęściej rola pielęgniarki zaawansowanej praktyki jest ukierunkowana na profilaktykę, edukację zdrowotną, monitorowanie chorób przewlekłych i koordynację opieki. W tym celu APN wykonują kompleksową ocenę stanu zdrowia, testy diagnostyczne, badania przesiewowe i przepisują leki. W opiece nad ranami APN jest najbardziej widoczna w Australii [7, 8]. Zapewnienie ciągłości opieki przez APN nad chorym po hospitalizacji zostało uznane za idealną formę w terapii i opiece nad chorymi ze stomią i nietrzymaniem moczu. Ma to olbrzymie znaczenie dla jakości opieki i satysfakcji chorych ze względu na zwiększenie dostępu do opieki medycznej w warunkach domowych, ale wpływa również na skrócenie pobytu w szpitalu i obniża koszty opieki [9]. Włączenie APN statystycznie istotnie poprawia wskaźniki kliniczne związane z zapobieganiem i leczeniem odleżyn oraz w opiece nad chorymi z dostępem naczyniowym [10]. Badanie prowadzone w Norwegii wskazuje, że APN może również realizować procedury diagnozowania i leczenia drobnych urazów ortopedycznych bez uszczerbku dla jakości opieki. Ponadto korzyści z takiego działania obejmują skrócenie czasu dostępu do opieki medycznej dla pacjentów wymagających opieki doraźnej [11]. Inne doniesienie wskazuje, że wdrożenie ambulatoryjnej wysokospecjalistycznej pielęgniarskiej opieki klinicznej nad chorymi z ranami przewlekłymi o podłożu naczyniowym poprawia jakość opieki nad chorymi po zabiegach chirurgicznych, wpływa na wyższy odsetek wygojonych ran oraz chroni większość chorych przed ponowną hospitalizacją [12]. Podobnie satysfakcjonujące wyniki osiągane są przez APN w zakresie propagowania i prowadzenia programów wczesnego wykrywania neuropatii cukrzycowej [13].

W 2024 r. pod kierunkiem PTP podjęto działania dotyczące prac nad wypracowaniem polskich rekomendacji dotyczących organizacji zaawansowanej praktyki w zakresie leczenia ran i przetok. Z uwagi na uwarunkowania organizacyjne i prawne systemów opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach wypracowanie zakresu kompetencji i modelu APN w danym kraju powinno być efektem szerokiego konsensusu. W naszym kraju powołany został Zespół roboczy przy PTP ds. APN w zakresie leczenia ran i przetok w składzie autorów tego opracowania, w którym dr n. med. Beata Wieczorek-Wójcik pełni funkcję koordynatora Zespołu. Zespół składa się z osób reprezentujących towarzystwa naukowe i inne instytucje, w tym: Szpitale Pomorskie sp. z o. o. Szpital Wejherowo, Stowarzyszenie Pielęgniarki Cyfrowe, Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Stomijnych, Fundacja O!Rany!, Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego, Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, Koalicja na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie szczegółowych założeń dla pilotażu wdrożenia zaawansowanej praktyki leczenia ran i przetok w Polsce, jako materiał do dyskusji i uzyskania konsensusu, który mógłby zostać przedstawiony w Ministerstwie Zdrowia (MZ) i Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ).

Projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok

Cel główny: poprawa dostępności do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia ran i przetok lub stomii, poprzez rozszerzenie uprawnień kompetencyjnych pielęgniarek.

Cele szczegółowe:

• zapewnienie dostępności do specjalistycznych świadczeń zdrowotnych dla pacjentów wymagających bieżących porad i interwencji medycznych w ramach leczenia ran i przetok lub stomii,
• ocena możliwości efektywnego wykorzystania samodzielnych kompetencji pielęgniarek poprzez wdrożenie nowego modelu organizacji opieki i leczenia pacjentów z raną i przetoką lub stomią.