LECZENIE RAN 2024; 21 (3)

Omówienie

Pacjentka była osobą nieobciążoną, szczupłą i stosunkowo młodą jak na profil pacjentów operowanych na oddziałach chirurgii onkologicznej. Radioterapia przedoperacyjna jest złotym standardem w postępowaniu z rakiem odbytnicy w stopniu zaawansowania ≥ T3 lub ≥ N1 [10]. Niewielka odległość guza od zwieraczy wymuszała wykonanie ultraniskiej resekcji z całkowitym wycięciem mezorektum. Podczas pierwotnej operacji nie wyłoniono ileostomii protekcyjnej. Ileostomia protekcyjna nie zmniejsza częstości występowania nieszczelności zespolenia, jedynie łagodzi skutki tego powikłania [11] oraz naraża pacjenta na zaburzenia elektrolitowe i obniża jakość życia. Według piśmiennictwa decyzję o wyłonieniu ileostomii powinno się podejmować na podstawie czynników ryzyka nieszczelności zespolenia, a nie jako standard podczas przedniej resekcji odbytnicy, jednak zagadnienie to jest nadal przedmiotem kontrowersji [12]. W trzeciej dobie po pierwotnej operacji u pacjentki wystąpiły początkowo dyskretne, a następnego dnia oczywiste objawy zapalenia otrzewnej. Zgodnie ze standardem została podjęta próba laparoskopowego wyłonienia ileostomii, płukania oraz drenażu jamy otrzewnej [13]. Jednocześnie rozpoczęto również terapię Endo-Vac. W literaturze medycznej można odnaleźć wiele doniesień, że zabiegi laparoskopowe są skuteczną oraz bezpieczną metodą leczenia zapalenia otrzewnej w stanach nagłych [14]. Korzyścią z przeprowadzenia takiej procedury jest mniejszy odsetek powikłanego gojenia się ran, takich jak rozejście się czy zakażenie rany. Dodatkowo zabiegi laparoskopowe zmniejszają prawdopodobieństwo powstania przepukliny w bliźnie pooperacyjnej [13]. W naszych warunkach jednak nie znalazło to odzwierciedlenia, przeprowadzony zabieg laparoskopowy nie pozwolił na opanowanie rozwiniętego zakażenia wewnątrzbrzusznego. Można domniemać, że przyczyną nieskuteczności zabiegu laparoskopowego było rozlane kałowe zapalenie otrzewnej, spowodowane zbyt późną reakcją na początkowo dyskretne objawy niewydolności zespolenia oraz zaniechanie wyłonienia ileostomii protekcyjnej podczas pierwotnej operacji. Obecnie, nauczeni doświadczeniem własnym, skłaniamy się ku znacznie częstszemu formowaniu ileostomii protekcyjnej w przypadku zabiegów TME. Dodatkowo w przypadku jakichkolwiek wątpliwości klinicznych dotyczących integralności zespolenia po LAR natychmiast wykonujemy badanie per rectum i w razie dalszych podejrzeń badanie endoskopowe i TK. Laparoskopia pozostaje metodą z wyboru w przypadku wcześnie rozpoznanej niewydolności zespolenia jelitowego.

Stosowana w szpitalu terapia podciśnieniowa nie spowodowała pierwotnie pełnego wygojenia zespolenia, jednak stwierdzono, że wytworzona ziarnina, brak zbiornika okołoodbytniczego oraz obecność ileostomii pozwalają na dalsze samoistne gojenie, bez konieczności hospitalizacji. Pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą ambulatoryjną i w kolejnym badaniu endoskopowym, po łącznie 5 miesiącach od zabiegu uzyskano całkowite wygojenie nieszczelności.

Ostatecznie leczenie zakończono sukcesem, co umożliwiło pacjentce fizjologiczne oddawanie stolca. Obecnie, po ponad pół roku po likwidacji ileostomii, nadal można stwierdzić u pacjentki objawy zespołu LARS (low anterior resection syndrome), które u tej chorej przejawiają się w postaci zwiększonej dobowej liczby stolców i okresowych trudności w kontroli zwieraczy odbytu. Objawy te jednak z czasem zmniejszają nasilenie i można mieć nadzieję, że w kolejnych miesiącach nastąpi dalsze ich ustępowanie. Najważniejszym czynnikiem związanym z upośledzoną funkcją zwieraczy, po operacjach kolorektalnych oszczędzających zwieracz, jest odległość między odbytem a zespoleniem. Innymi czynnikami są przebyta nieszczelność zespolenia, radioterapia przedoperacyjna, podeszły wiek i radioterapia pooperacyjna [15]. U pacjentki wystąpiły główne czynniki ryzyka – niewielka odległość guza od zwieraczy (5 cm), nieszczelność zespolenia oraz radioterapia przedoperacyjna. Ośrodek autorów niniejszej pracy prowadzi rejestr osób z zespołem LARS i monitoruje jakość życia formularzem EORTC QLQ-CR29. Pacjenci wypełniają formularz w dzień przyjęcia, dzień wypisu, miesiąc po operacji, 6 miesięcy po operacji oraz rok po operacji. Wychwytywanie pacjentów z wyżej opisanym problemem umożliwia wprowadzenie leczenia, które daje szansę na poprawę jakości życia. Ostatecznością w leczeniu LARS jest wyłonienie definitywnej kolostomii, które obecnie następuje, wg literatury medycznej, u 3–24% chorych [16]. Biorąc pod uwagę literaturę medyczną oraz własne doświadczenie, zasadnym postępowaniem w powikłanej nieszczelnością zespolenia przedniej resekcji odbytnicy jest próba zachowania ciągłości przewodu pokarmowego poprzez leczenie Endo-Vac, drenaż otrzewnej i wyłonienie ileostomii odbarczającej.