LECZENIE RAN 2024; 21 (3)

Rola fizjoterapii w prehabilitacji

Diagnostyka funkcjonalna

Wdrożenie odpowiedniego programu prehabilitacji wymaga dostosowania do możliwości i potrzeb pacjenta. Skuteczne przygotowanie do zabiegu wymaga dobrania odpowiedniej formy, intensywności i czasu trwania treningów, dlatego tak ważna jest ocena funkcjonalna osób zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Diagnostyka w tym zakresie jest ważnym elementem w pracy fizjoterapeuty i zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia powinna być oparta na modelu międzynarodowej klasyfikacji funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF). Klasyfikacja ICF ocenia funkcjonowanie i niepełnosprawność, w tym funkcje i struktury ciała, a także aktywność i uczestniczenie. Drugi ważny obszar to czynniki kontekstowe, wśród których wyróżnia się czynniki środowiskowe i czynniki osobowe. Takie usystematyzowane spojrzenie na pacjentów umożliwia indywidualizację programów prehabilitacyjnych. Najważniejsze obszary, które wymagają przedoperacyjnej diagnostyki funkcjonalnej, to wydolność układu krążenia i oddechowego, wytrzymałość tlenowa, siła i koordynacja, sprawność w chodzie oraz dysfunkcje układu ruchu związane z przebytymi lub postępującymi chorobami, urazami, operacjami, incydentami naczyniowymi oraz obciążającym leczeniem. W każdym z tych obszarów fizjoterapeuta będzie stosował specyficzne testy i skale funkcjonalne, posiłkując się prostymi narzędziami pomiarowymi. Przykładowo ocena chodu osoby zakwalifikowanej do operacji powinna obejmować możliwość samodzielnego, bezpiecznego przemieszczania się, potrzebę stosowania pomocy lokomocyjnych, równowagę i symetrię oraz prędkość i wytrzymałość. W tym celu można wykorzystać skalę Tinetti POMA, test „wstań i idź”, ocenę wyznaczników chodu, test prędkości oraz sześciominutowy test marszowy [3].

Przygotowanie fizyczne

Jednym z kluczowych elementów prehabilitacji jest przygotowanie fizyczne pacjenta. Utratę energetyczną po operacji można porównać do wysiłku, jaki musi wykonać sportowiec uprawiający sport wytrzymałościowy, długodystansowy. Dlaczego zatem nie ma usystematyzowanych i wystandaryzowanych programów przygotowawczych do operacji? Przecież jest to tak bardzo potrzebne. Takie programy fizjoterapeutyczne przed operacją mogą obejmować ćwiczenia aerobowe, siłowe oraz treningi ukierunkowane na specyficzne potrzeby pacjenta. Ćwiczenia te mają na celu:

• zwiększenie wydolności krążeniowo-oddechowej: poprawa wydolności fizycznej pacjenta może zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcje płucne;
• wzmocnienie mięśni: silniejsze mięśnie mogą pomóc w szybszym powrocie do sprawności po operacji; pozwala na celowane zwiększenie siły mięśniowej mięśni ograniczonych przez dysfunkcję np. odpowiedniego stawu.
• poprawę ruchomości stawów: ćwiczenia mające na celu utrzymanie lub poprawę ruchomości stawów mogą zapobiec sztywności i utracie zakresu ruchu po operacji.

Edukacja pacjenta

Kolejnym ważnym aspektem fizjoterapii w prehabilitacji jest edukacja pacjenta. Fizjoterapeuci uczą pacjentów technik oddechowych, które mogą być użyteczne w okresie pooperacyjnym, jak również sposobów radzenia sobie z bólem i stresem. Przygotowanie pacjenta do tego, co go czeka, może znacząco zmniejszyć poziom lęku i poprawić współpracę w procesie leczenia. Często spotykane w poradni stwierdzenia pacjentów: „ja się w pracy dużo ruszam”, „ruchu z dwójką dzieci mam aż nadto” itd. pokazują, że pacjenci nie wiedzą, czym jest sport oporowy. Sport, którego efektem jest zwiększenia siły i pamięci mięśniowej.

W strategii prehabilitacji są dwa szczególnie ważne momenty, w których skuteczna edukacja jest gwarantem lepszych sukcesów. Pierwszy kontakt z osobą zakwalifikowaną do zabiegu to właściwy moment na zainspirowanie jej do wzięcia odpowiedzialności za przebieg leczenia. Skuteczna edukacja na tym etapie powinna obejmować przedstawienie potrzeby działania w zespole interdyscyplinarnym i omówienie zadań do realizacji z poszczególnymi specjalistami. Ważne, aby pacjent od samego początku czuł się nie tylko podmiotem wspólnych działań, lecz także ważnym członkiem tego zespołu. Kolejna sprawa to wzbudzenie motywacji do systematycznych i intensywnych treningów, obalenie mitów związanych z pozornymi przeciwwskazaniami lub błahymi ograniczeniami do podejmowania aktywności. Takie postępowanie będzie szczególnie istotne w grupie pacjentów, których filozofia życia stoi w sprzeczności z aktywnością fizyczną, świadomą troską o zdrowie i sprawność. Drugim etapem edukacji w prehabilitacji jest okres bezpośredniego przygotowania do zabiegu. W ciągu jednego lub dwóch dni przed operacją nie jesteśmy w stanie poprawić siły lub wydolności pacjenta, możemy go jednak nauczyć „pooperacyjnej ergonomii”, tzn. w jaki sposób oddychać, obracać się, wstawać, kaszleć i chodzić, aby zwiększać bezpieczeństwo, redukować ból i przyspieszać powrót do pełnej sprawności.

Indywidualizacja programu prehabilitacyjnego

Indywidualizacja programu prehabilitacyjnego jest kluczowa dla osiągnięcia najlepszych wyników pooperacyjnych. Każdy pacjent ma inne potrzeby i ograniczenia, które muszą być uwzględnione w planie przygotowawczym. Na przykład pacjent z chorobami układu krążenia może potrzebować innego rodzaju ćwiczeń niż pacjent z problemami ortopedycznymi. Dlatego należy wprowadzać i rozszerzać indywidualne podejście do poszczególnych grup pacjentów i ich chorób. Do rozważenia należy poddać pomysł wprowadzenia przyszpitalnych sal treningowych, w których osoby o wysokim ryzyku, np. sercowo-naczyniowym, czy znacznymi zaburzeniami ruchowymi będą mogły pod okiem fizjoterapeutów i lekarza przygotować pacjentów do operacji. Taki pomysł powstał już w gnieźnieńskim szpitalu, który wykorzystuje zasoby, jakie uzyskał przy współpracy z programem KOS-zawał (ryc. 1–5).