LECZENIE RAN 2024; 21 (2)

Wprowadzenie

W trakcie leczenia ambulatoryjnego oraz hospitalizacji u chorych nieustannie są używane wyroby medyczne zawierające warstwę klejącą, takie jak przylepiec medyczny, opatrunki specjalistyczne, zaopatrzenie stomijne, leki w postaci plastrów czy elektrody. Podczas stosowania przylepnych wyrobów medycznych, a w szczególności ich usuwania oraz wielokrotnej aplikacji w tym samym miejscu, może dojść do uszkodzenia skóry definiowanego w literaturze jako medical adhesive-related skin injury (MARSI). Zmiana skórna powstała w wyniku działania przylepca medycznego utrzymuje się przez co najmniej 30 minut po jego
usunięciu [1–3].

Dokładna patofizjologia MARSI jeszcze nie została określona, jednak wiadomo, że w przypadku stosowania opatrunku połączenie między klejem a naskórkiem jest mocniejsze niż połączenie warstw skóry między sobą, na skutek czego podczas usuwania takiego opatrunku dochodzi do odrywania się komórek naskórka lub do oderwania naskórka od skóry właściwej [1, 2].

Uszkodzenia skóry związane ze stosowaniem materiałów przylepnych powstają jako urazy mechaniczne (uszkodzenie/zdarcie naskórka – ryc. 1), urazy napięciowe lub pęcherze oraz rozdarcia skóry, zmiany zapalne na skórze (kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia – ryc. 2, 3, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry) i inne zmiany, takie jak maceracja i zapalenie mieszków włosowych [4, 5].

Miejsca występowania uszkodzeń skóry spowodowanych stosowaniem przylepnych wyrobów medycznych

Uszkodzenia MARSI mogą powstawać w każdym miejscu, w którym stosowane są wyroby medyczne zawierające klej. Do takich miejsc należą:

• okolice twarzy – na skutek stosowania umocowania zgłębnika żołądkowego, rurki intubacyjnej;
• okolica szyjna oraz podobojczykowa – opatrunki zabezpieczające centralny cewnik naczyniowy;
• skóra brzucha – na skutek stosowania sprzętu stomijnego i opatrunków na rany pooperacyjne;

kończyny górne – opatrunki zabezpieczające kaniule obwodowe (ryc. 4).

Czynniki ryzyka MARSI

Na wystąpienie MARSI narażona jest każda osoba poddana stosowaniu przylepnych wyrobów medycznych. Jednakże istnieją grupy pacjentów, u których ryzyko to wzrasta. Czynniki ryzyka występowania MARSI są szeroko opisane w piśmiennictwie, a kluczową rolą pielęgniarki jest rozpoznanie ich występowania u każdego chorego (tab. I). Identyfikacja chorych z grupy ryzyka na podstawie oceny pod kątem obecności czynników ryzyka, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych, umożliwia podjęcie działań zapobiegawczych [6].

Profilaktyka MARSI

Zmiana skórna powstała w wyniku działania przylepca medycznego należy do kategorii urazów, którym można zapobiegać. Stanowi rodzaj powikłania i może być zakwalifikowana do kategorii zdarzeń niepożądanych. Jest problemem często obserwowanym, jednak nie zawsze odnotowywanym w dokumentacji medycznej. W celu ograniczenia występowania MARSI w trakcie leczenia chorych rekomendowane jest prowadzenie szkoleń dla profesjonalistów w opiece medycznej. Znajomość definicji, rodzajów MARSI, identyfikacja chorych, u których występują czynniki ryzyka, skutkuje wdrożeniem działań profilaktycznych. Odnotowanie występowania MARSI w dokumentacji medycznej pozwala na monitorowanie sytuacji klinicznej chorych [3, 5, 9, 10]. Edukacją w zakresie pielęgnowania skóry i właściwego stosowania materiałów przylepnych powinni być objęci również chorzy i ich opiekunowie. Postępowanie takie zapewnienia właściwą ciągłość opieki poza środowiskiem szpitalnym [3].

W zapobieganiu MARSI należy pamiętać o ocenie stanu skóry u chorego i czynników ryzyka tego typu uszkodzeń skóry, doborze odpowiedniego przylepca z uwzględnieniem celu jego zastosowania oraz zastosowaniu poprawnej techniki aplikacji oraz usuwania przylepca.

Ocena czynników ryzyka

W celu zapobiegania uszkodzeniom skóry związanym ze stosowaniem klejów medycznych niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu (wiek pacjenta, choroby współistniejące, występujące alergie, stosowane leki). W badaniu fizykalnym należy oceniać stan skóry pacjenta zarówno przy przyjęciu, jak i w trakcie trwania hospitalizacji oraz przy wypisie z oddziału. Przy przyjęciu pacjenta na oddział należy dokładnie opisać wszystkie zmiany skórne występujące u chorego, m.in. rozmiar, wygląd i lokalizację. Te informacje umożliwią pielęgniarkom dalszą obserwację skóry pacjenta pod kątem wystąpienia MARSI, każdorazowo przy wykonywaniu czynności higienicznych u pacjenta oraz gdy wystąpi taka potrzeba [4, 6].

Dobór odpowiedniego przylepca

Przylepiec medyczny to wyrób wykorzystywany do zbliżenia do siebie brzegów rany bądź do mocowania innego wyrobu medycznego, takiego jak rurka intubacyjna, różnego rodzaju cewniki, worki oraz inne opatrunki [4, 11]. Przy wyborze opatrunku lub przylepca medycznego należy znać właściwości kleju medycznego stosowanego w danym produkcie. Obecnie najczęściej wykorzystywane w wyrobach medycznych są: klej akrylowy oraz silikonowy. Przylepiec z klejem akrylowym w pierwszej fazie po aplikacji przylega bezpośrednio do komórek skóry położonych najbliżej powierzchni kleju, pozostawiając niewielkie przerwy. W miarę upływu czasu klej wnika w przerwy, wypełniając je, co sprawia, że przylepiec silniej przylega do skóry. W przypadku stosowania przylepca z klejem silikonowym produkt ten w chwili aplikacji dopasowuje się do powierzchni skóry, zapewniając jednakowe przyleganie w trakcie całego czasu użytkowania [2, 12]. Opatrunki silikonowe należą do opatrunków, które są bardzo delikatne dla skóry i najrzadziej powodują jej uszkodzenia [12–14].

Do opatrunków z warstwą klejącą należą hydrokoloidy, hydrożele, opatrunki piankowe lub błony półprzepuszczalne [4]. Opatrunek hydrokoloidowy po zaaplikowaniu przykleja się do powierzchni skóry, a wraz z upływem czasu traci właściwości przylepne, jednak jak dowodzi literatura oraz wyniki  badań, w przypadku odklejenia hydrokoloidu dochodzi do urazów skóry takich samych jak w trakcie odklejania przylepców akrylowych [4, 12].

Aplikacja i usuwanie przylepca medycznego

Przed założeniem przylepca powłoki skórne powinny być czyste oraz dokładnie osuszone, a nadmierne owłosienie przystrzyżone. W przypadku stosowania środka dezynfekującego należy pamiętać o tym, aby środek ten odparował, gdyż w przeciwnym wypadku może dojść do podrażnienia skóry na skutek reakcji ze środkiem klejącym [15, 16]. W celu dodatkowej ochrony skóry należy nałożyć na miejsce, w którym ma zostać przyklejony przylepiec, płyn barierowy niezawierający alkoholu [4, 15]. Preparat po wyschnięciu tworzy na powierzchni skóry przezroczystą, przepuszczalną dla gazów powłokę, która redukuje występowanie stanu zapalnego oraz uszkodzeń skóry [17]. Po przygotowaniu powłok skórnych można przystąpić do aplikacji wcześniej wybranego i odpowiednio dostosowanego dla pacjenta materiału przylepnego. Skóra, na którą ma zostać nałożony przylepiec, jak również sam produkt, nie mogą być naciągnięte czy naprężone podczas aplikacji, gdyż może to skutkować obrzękiem oraz powstaniem pęcherzy [4]. Przylepiec należy wygładzić w celu uniknięcia powstawania przerw oraz jego marszczenia się tak, aby zapobiegać gromadzeniu się wilgoci [2, 4]. Ze względów epidemiologicznych przylepiec medyczny należy wykorzystać dla jednego pacjenta [18, 19].

Przystępując do odklejenia przylepca, w pierwszej kolejności należy poluzować jego brzegi, a następnie powoli odklejać przylepiec, jednocześnie przyciskając palcami drugiej ręki skórę do dołu wzdłuż linii odklejanego wyrobu [2, 4]. Wraz z odklejaniem przylepca należy przesuwać palce tak, aby przytrzymywały świeżo odkrytą skórę. Podczas odklejania zalecane jest stosowanie zasady „powoli i nisko” (low and slow), tzn. przylepiec należy odklejać powoli, pod małym kątem oraz wraz z kierunkiem wzrostu owłosienia. Zaleca się odklejanie przylepca na ranie chirurgicznej w kierunku rany z obu stron. Gdy obie części zostaną poluzowane, fragment znajdujący się na ranie należy zdjąć poprzez uniesienie go do góry. W przypadku stosowania opatrunków przezroczystych, foliowych do ich usunięcia można zastosować technikę „rozluźnij i pociągnij” (stretch and relax), polegającą na poluźnieniu rogu opatrunku, a następnie poziomym pociągnięciu w kierunku rany, z jednoczesnym przesunięciem palców pod opatrunkiem, co prowadzi do jego dalszego rozciągania [2, 4, 20].

W celu zredukowania dyskomfortu oraz dolegliwości bólowych spowodowanych uszkodzeniem warstwy rogowej naskórka na skutek odklejania klejących wyrobów medycznych należy zastosować produkty do usuwania kleju medycznego [1, 2, 4]. Aktualnie dostępne są produkty w formie chusteczek oraz sprayów na bazie alkoholu, oleju oraz silikonu. Zaleca się unikanie produktów na bazie alkoholu z powodu ich drażniącego działania na powłoki skórne [4]. Należy unikać wielokrotnego aplikowania klejących wyrobów medycznych w to samo miejsce, gdyż zwiększa to ryzyko uszkodzenia skóry [14].

Leczenie MARSI

Niemal wszystkie dostępne publikacje zawierają treści ukierunkowane na rozpoznawanie ryzyka i profilaktykę MARSI. Niewiele z nich wskazuje na praktykę kliniczną leczenia. Proces leczenia uszkodzeń typu MARSI przebiega tak jak w przypadku leczenia ran ostrych i powinien trwać do ok. 7 dni. W pierwszym etapie należy dokonać oceny powstałej zmiany pod kątem wielkości, rozmiaru oraz jej charakteru. Ranę należy oczyścić z resztek kleju, opatrunku oraz bakterii z użyciem niecytotoksycznego roztworu. Dalsze postępowanie jest uzależnione od rodzaju MARSI. W większości sytuacji należy dobrać opatrunek zapewniający gojenie się ran w środowisku wilgotnym. Przy kontaktowym zapaleniu skóry zaleca się stosowanie bogatych w lipidy środków nawilżających w celu poprawienia właściwości barierowych uszkodzonej skóry. Zapalenie mieszków włosowych powinno być leczone poprzez odpowiednią higienę skóry a w razie potrzeby – antybiotykoterapię [4].

W przypadku leczenia rozdarć skóry (skin tears) zostały opublikowane wytyczne, które zalecają zbliżenie oderwanego płata skóry, a następnie zastosowanie nieprzylegającego opatrunku siatkowego lub piankowego w zależności od charakteru rany. Nie zaleca się stosowania opatrunków hydrokoloidowych oraz opatrunków w formie przezroczystej folii, ponieważ mogą one powodować łuszczenie się skóry lub uszkodzenie gojącego się rozdarcia skóry [21, 22]. Na opatrunku należy zaznaczyć miejsca, kształt oraz kierunek usuwania tego opatrunku, gdyż należy rozpocząć odklejanie od nieuszkodzonej skóry, zmierza-
jąc w kierunku uszkodzenia [23].