LECZENIE RAN 2024; 21 (1)

Omówienie

Opisano 2 przykłady pacjentek z owrzodzeniami żylnymi, które są typowymi stanami, z jakimi próbują się zmierzyć lekarze na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej. Pacjenci do lekarzy trafiają z powodu objawów i niepokoju związanego ze zmianami skórnymi, najczęściej zlokalizowanymi w okolicy powyżej kostki przyśrodkowej. Owrzodzenia czynne i zagojone (blizny po owrzodzeniach) stwierdza się u ok. 1% populacji osób dorosłych: występują u ok. 0,3% osób w wieku 41–50 lat i aż u 7% osób w wieku 61–70 lat [21], a więc stosunkowo często.

Dlatego tak ważna jest już na wczesnym etapie skuteczna diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia. U podstaw większości niepowodzeń w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni (venous leg ulscers – VLUs) leży brak zrozumienia tematu oraz obowiązujących wytycznych. Większość osób trafia w pierwszym etapie do lekarza opieki podstawowej. Pojawienie się zmian troficznych skóry poprzedza wieloletnia CVI, która na tym etapie jest rzadko doceniana i nie jest właściwie leczona, co w ogromnym stopniu przyczynia się do rozwoju choroby do stopnia C6.

Scenariusz jest w większości przypadków identyczny: żylaki bezobjawowe – brak reakcji, żylaki objawowe – leczenie zachowawcze, powikłania skórne – leczenie miejscowe.

Zgodnie z obowiązującymi Wytycznymi Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych opublikowanymi na łamach „Leczenia Ran” [19] mamy do czynienia ze szczegółowo omówionym problemem wyznaczającym kierunek postępowania.

Ważne jest, aby już na wczesnym etapie rozpocząć proces diagnostyczny, różnicowy – tak, aby szybko wdrożyć leczenie przyczyny choroby, a nie tylko koncentrować się na miejscowym problemie.

Dokładny wywiad, jak zawsze nie do przecenienia, oraz szczegółowa ocena kliniczna rany (formularz dostępny w wytycznych), a więc umiejscowienie, opis samego owrzodzenia (doskonała jest dokumentacja fotograficzna), będą miały istotne znaczenie w ocenie postępu terapii. Dodatkowo istnieje konieczność wykonania oceny układu żylnego. Opóźnienie badania układu żylnego za pomocą USG metodą Duplex w ocenie autorów pracy stanowi główną przyczynę zwłoki w podjęciu właściwej terapii. Długi czas oczekiwania na badanie w systemie publicznej opieki zdrowotnej oraz brak umiejętności wykonania go, a w wielu przypadkach chęci do zdobycia tej umiejętności przez lekarzy POZ są powodem, dla którego proces leczenia rozpoczyna się od terapii miejscowej oraz farmakologii.

Bezradny pacjent, z reguły w podeszłym wieku, jest zagubiony i zdezorientowany co do istoty swojej choroby oraz przewlekłości leczenia. W praktyce leczenie VLUs jako skutku niewydolności układu żylnego powierzchownego i/lub przeszywającego jest stosunkowo proste i z reguły skuteczne, pod warunkiem że lekarz prowadzący ustali właściwe rozpoznanie. Do poradni chorób naczyń trafiają pacjenci z najczęściej kilkuletnim doświadczeniem braku powodzenia w leczenia rany przewlekłej wywołanej CVI. Podejście jest zawsze indywidualne. Oprócz opieki nad raną zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran [11] prowadzi się równolegle diagnostykę i różnicowanie.

Najistotniejszym problemem jest wyodrębnienie tej grupy chorych, której można pomóc, usuwając przyczynę, jaką stanowią niewydolne pnie żył powierzchownych i przeszywających, od grupy z niewydolnością układu głębokiego żył oraz innymi schorzeniami bez niewydolności żylnej. Istotne jest każdorazowe przeprowadzenie oceny układu tętniczego kończyn dolnych i analiza przepływu metodą USG z Dopplerem. Ma to znaczenie szczególnie przy doborze terapii kompresyjnej oraz identyfikacji pacjentów z owrzodzeniami tętniczymi i o charakterze mieszanym.

Podejście do leczenia tego typu owrzodzeń jest oczywiście inne.

Na szczególną uwagę zasługują pacjenci z owrzodzeniami wywołanymi przebytym procesem zakrzepowym. Zespół pozakrzepowy i niewydolność żył układu głębokiego to złożony problem kliniczny, a ograniczenia chirurgii żył głębokich nadal zmuszają do rezygnacji z postępowania zabiegowego na rzecz leczenia zachowawczego połączonego z kompresjoterapią wg obowiązujących zasad. Tu opisana wyżej przez autorów strategia postępowania nie będzie miała zastosowania.

Korzyści z leczenia zabiegowego mogą odnieść ci pacjenci, u których potwierdzona zostanie niewydolność żył układu powierzchownego w połączeniu lub nie z niewydolnością żył przeszywających.

Pozostali będą wymagali odrębnej logiki postępowania zgodnie z charakterem choroby wywołującej owrzodzenie.

Przedstawione obie pacjentki należą do tej „szczęśliwszej” grupy z czynnym owrzodzeniem skóry kończyn, u której przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego jest zdecydowanie wskazane dla przyspieszenia procesu gojenia rany. Wybór metody zależy od kilku czynników. Ograniczenia związane z wiekiem, innymi chorobami, stanem i jakością samego owrzodzenia, jak również sytuacja ekonomiczna pacjentów rzutują na właściwy dobór metody. I choć efekt końcowy powinien być porównywalny we wszystkich technikach, to jednak autorzy pracy skłaniają się do metod mało inwazyjnych. Mniejsza traumatyzacja, szybszy przebieg, łatwość wykonania oraz – co jest najistotniejsze – doświadczenie wykonującego pozwalają na skuteczne usunięcie niewydolnych pni żylnych.

Autor pracy (M.J.) na co dzień wykonuje kilka klasycznych operacji metodą Babcoca i 5–10 tygodniowo metodą ablacji laserowej – EVLT. Najczęściej dodatkowo sięga po obliterację piankową (FS) jako metodę uzupełniającą. Jak wspomniano wyżej, równolegle stosuje kompresjoterapię wielowarstwową lub kompresję wyrobami gotowymi, leczenie farmakologiczne (leki flebotropowe, sulodeksyd, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opatrunki specjalistyczne), terapię miejscową zgodnie z wytycznymi [3], strategię TIMERS (oczyszczenie tkanek, kontrola/redukcja infekcji lub stanów zapalnych, równowaga wilgoci, efekt krawędzi przyspieszający nabłonek i zamykanie rany, regeneracja/naprawa tkanki w celu zamknięcia rany oraz czynniki społeczne). Zastosowanie mają też inne metody, tj. termoablacja EVRF (zamykanie z zastosowaniem fal radiowych), klejenie, kriochirurgiczne usuwanie niewydolnych pni żylnych, jednak autorzy nie mają doświadczenia w tych terapiach.