LECZENIE RAN 2023; 20 (3)

Omówienie

Owrzodzenie jest wykwitem wtórnym, powstałym w wyniku uszkodzenia całej grubości skóry. Może obejmować także tkanki położone głębiej. Nie ma tendencji do samoistnego gojenia i ostatecznie prowadzi do powstania blizny.

Istotny problem kliniczny stanowią owrzodzenia kończyn dolnych. Mają z nimi do czynienia lekarze różnych specjalizacji, m.in. dermatolodzy, chirurdzy, diabetolodzy, lekarze medycyny rodzinnej oraz personel pielęgniarski. Schorzenie to dotyczy około 1% populacji osób dorosłych, stanowiąc przyczynę obniżonej jakości życia i znacznych kosztów opieki medycznej [6, 7]. W związku ze starzeniem się społeczeństwa wzrasta liczba chorych z owrzodzeniami. W większości przypadków owrzodzenia powstają na tle przewlekłej niewydolności żylnej. Steven Bowers i wsp. twierdzą, że owrzodzenia kończyn dolnych najczęściej obejmują owrzodzenia tętnicze, cukrzycowe i żylne, co potwierdzają obserwacje własne na Oddziale Dermatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu [8].

U podłoża owrzodzeń żylnych leżą zmiany patologiczne, immunologiczne oraz biochemiczne w łożysku żylnym, a także w mikrokrążeniu. Powstają one wskutek zaburzenia odpływu krwi z żył kończyn dolnych, niewydolności zastawek i rozwijającego się nadciśnienia żylnego. Znaczenie ma również toczący się proces zapalny [7, 9].

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej ustala się na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz wyników badań obrazujących układ naczyniowy. Bardzo często pierwsze objawy kliniczne tego schorzenia manifestują się zmianami skórnymi. Do cech dermatologicznych związanych z przewlekłą niewydolnością żylną zalicza się teleangiektazje, obrzęki, żyły siateczkowate, żylaki, włóknienie skóry i tkanki podskórnej (lipodermatosclerosis), owrzodzenia, przebarwienia skóry, zmiany wypryskowe, zanik biały (atrophie blanche), co potwierdza praca Millana. Owrzodzenia żylne najczęściej zlokalizowane są w ⅓ dystalnej, przyśrodkowej powierzchni goleni. Autor ponadto do zobrazowania deformacji goleni używa określenia „odwrócona butelka od szampana” [6]. W pracy pt. Chronic wounds: evaluation and management autorstwa Bowersa i Franca podano cechy owrzodzeń, które należy uwzględnić podczas badania przedmiotowego. Należą do nich umiejscowienie, liczba, kształt, rozmiar, głębokość, dno, widoczność innych struktur, brzegi, a także skóra otaczająca [10].

Na przebieg gojenia owrzodzeń wpływa wiele czynników, zarówno egzogennych, jak i endogennych. Jednym z nich jest kolonizacja powierzchni owrzodzenia przez różne drobnoustroje. Nie należy zapominać, iż skóra jest zasiedlana przez mikroorganizmy, które stanowią barierę biofizyczną chroniącą przed patogenami. W mikrobiocie dominują bakterie należące do typów Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria i Bacteroidetes, głównie z rodzajów Propionibacterium sp., Staphylococcus sp., Micrococcus sp., Corynebacterium sp. i Acinetobacter sp., a także grzyby należące do rodzaju Malassezia. Gruczoły łojowe są zdominowane przez lipofilne gatunki z rodzaju Propionibacterium. W wilgotnym środowisku (np. powierzchnia podeszwowa stopy) bytują bakterie Staphylococcus sp. oraz Corynebacterium sp. Zaburzenie równowagi mikrobiomu skóry wraz z czynnikami ryzyka może prowadzić do rozwoju zakażenia w obrębie skóry i tkanki podskórnej [11, 12]. W badaniu autorstwa Byrda stwierdzono, że rodzaj zasiedlających skórę drobnoustrojów zależy przede wszystkim od lokalizacji, a dokładniej związku z mikrośrodowiskiem wilgotnym, suchym albo łojowym. W środowiskach łojowych dominowały lipofilne gatunki Propionibacterium, natomiast bakterie rozwijające się w środowiskach wilgotnych to Staphylococcus sp. i Corynebacterium sp. Praca wspomnianego autora potwierdziła również obserwacje dokonane na Oddziale Dermatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu, że płytkie owrzodzenia wiążą się z większą liczebnością Staphylococcus sp., zwłaszcza Staphylococcus aureus [13].

Owrzodzenia często zasiedlane są przez liczne mikroorganizmy, które nie powodują objawów zapalenia. W wyniku namnażania się drobnoustrojów może dojść do kolonizacji krytycznej i rozwoju zakażenia. Towarzyszą temu charakterystyczne objawy, takie jak: zwiększanie się dolegliwości bólowych i wysięku, zaburzenia procesu gojenia, widoczne cechy zapalenia w otaczających tkankach oraz krwawienie z ziarniny. Dane z piśmiennictwa wskazują, że do najczęstszych bakterii tlenowych izolowanych z owrzodzeń należą: Staphylococcus aureus, w tym szczepy lekooporne, np. metycylinooporny gronkowiec złocisty (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), gronkowce koagulazo-ujemne, paciorkowce β-hemolizujące (np. Streptococcus pyogenes), Enterococcus sp. (głównie Enterococcus faecalis), Corynebacterium sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp. i Pseudomonas aeruginosa [14]. Coraz częściej wykrywane są również Acinetobacter sp. oraz Stenotrophomonas maltophilia. Istotnym czynnikiem patogennym są również grzyby, głównie z rodzaju Candida [15, 16].

Niepowodzenie w leczeniu zakażeń jest związane między innymi ze zdolnością bakterii do tworzenia biofilmu, który jest uważany za główny czynnik wirulencji. Drobnoustroje wytwarzają pozakomórkową substancję polisacharydową – macierz zewnątrzkomórkową. Chroni ona patogeny przed niekorzystnymi czynnikami środowiska, w tym przed penetracją i działaniem związków przeciwdrobnoustrojowych oraz przed skuteczną obroną układu immunologicznego gospodarza. Macierz zewnątrzkomórkowa uniemożliwia dyfuzję stosowanych preparatów miejscowych w głąb biofilmu. Nie należy jednak stosować ogólnej antybiotykoterapii rutynowo czy profilaktycznie. Systemowe leczenie przeciwbakteryjne zaleca się tylko w uzasadnionych przypadkach. Wskazaniem do jego wdrożenia jest współistnienie zapalenia skóry i tkanki podskórnej oraz występowanie uogólnionych objawów zakażenia, co potwierdza praca autorstwa Narbutt i wsp. [17]. Nadużywanie antybiotyków, a także ich nieprawidłowe stosowanie prowadzi do wzrostu oporności [18, 19].

Diagnostyka mikrobiologiczna stanowi nieodzowny element prawidłowego procesu leczenia. Pobranie materiału do badania zawsze powinno być poprzedzone oczyszczeniem owrzodzeń. Aspiraty i fragmenty tkanek są bardziej miarodajne niż powierzchowne wymazy. Ocena bakteriologiczna umożliwia ustalenie wzorów lekowrażliwości patogenów, a także charakterystyki oporności, co skutkuje wyborem jak najlepszej opcji terapeutycznej dla pacjenta. Dodatni wynik badania bakteriologicznego nie jest równoznaczny z rozpoznaniem zakażenia – o ustaleniu rozpoznania zawsze decyduje obraz kliniczny [5, 17, 20, 21].

W przedstawionej pracy przeanalizowano 51 wymazów pobranych z owrzodzeń kończyn dolnych pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Dermatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu w 2022 r. Najczęściej izolowaną bakterią był Staphylococcus aureus, kolejne to Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae complex, Enterococcus faecalis i Klebsiella oxytoca. Wyniki te odpowiadają innym opracowaniom dostępnym w piśmiennictwie. Obserwowane częstsze izolacje bakterii Gram-ujemnych wiążą się prawdopodobnie z hospitalizacjami chorych z owrzodzeniami i nabywaniem przez nich flory szpitalnej oraz jej antagonistycznego działania w stosunku do flory pierwotnie kolonizującej owrzodzenia.

Głównym wykrywanym drobnoustrojem w owrzodzeniach kończyn dolnych był Staphylococcus aureus. To najczęstszy patogen szpitalny i pozaszpitalny. Jest najbardziej patogenną bakterią z grupy gronkowców, przede wszystkim z powodu wydzielania toksyn. Stanowi poważny problemem u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach dermatologicznych z przewlekłymi chorobami skóry, takimi jak atopowe zapalenie skóry, pęcherzowe oddzielanie się naskórka, liszajec zakaźny, stopa cukrzycowa czy owrzodzenia żylne [14, 22]. Wraz z bakterią Pseudomonas aeruginosa stanowią najczęściej izolowane bakterie z przewlekłych owrzodzeń, co również potwierdziła przeprowadzona przez nas analiza. Koinfekcja Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa jest bardziej zjadliwa niż infekcja pojedyncza, wykazując zarówno wrodzoną, jak i nabytą oporność na antybiotyki. Sprawia to, że leczenie infekcji jest prawdziwym wyzwaniem, szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi. W związku z tym prawidłowe i szybkie zastosowanie terapii wymaga szczegółowej znajomości zasiedlającej owrzodzenia flory mikrobiologicznej. Jest to niezbędny warunek w doborze odpowiedniego leczenia farmakologicznego i zmniejszenia objawów [23, 24].