LECZENIE RAN 2023; 20 (2)

Dyskusja

Wiele danych wskazuje na to, że za zakażenie ran trudno gojących się odpowiada często kilka bakterii jednocześnie. Podejmując decyzje diagnostyczne i terapeutyczne, ważne jest, aby uwzględniać polikulturowość mikrobioty ran przewlekłych [13]. Beztlenowce zwykle występują z bakteriami tlenowymi, rzadko są to monokultury [14]. W badaniu 80 pacjentów ze stopą cukrzycową, przeprowadzonym przez Gadepalli i wsp. zakażenie spowodowane przez beztlenowce stwierdzono w 1 przypadku [15]. Z kolei zakażenia o etiologii tlenowo-beztlenowej występowały w 33,8% [15]. W badaniu Citrona i wsp. 49,3% izolatów należało do grupy bakterii beztlenowych, w tym jedynie 1,3% to monokultury [16]. W materiale autorów niniejszej pracy monokultury beztlenowe stanowiły 4,7% (9/193). Powyższe obserwacje wskazują na konieczność jednoczesnego pobierania materiału mikrobiologicznego w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych.

W prezentowanym materiale, w grupie posiewów wykonywanych w kierunku bakterii beztlenowych brak wzrostu stwierdzono aż w 81,67% (n = 860) badań. Oczywiście, może być to wynik niewielkiego udziału flory beztlenowej w etiologii zarejestrowanych zakażeń, jednak nie można wykluczyć wpływu zastosowania nieoptymalnych podłoży transportowych w obsługującej ośrodek pracowni mikrobiologicznej i zbyt długiego przechowywania próbek do czasu rozpoczęcia inkubacji. Rutynowe zastosowanie specjalistycznych próbówek (np. Venturi Transystem®) lub płynnych podłoży transportowych (np. eSwab®) może zwiększyć wykrywalność gatunków beztlenowych odpowiedzialnych za zakażenia ran trudno gojących się [17–20]. Kolejnym istotnym parametrem wpływającym na wynik posiewu beztlenowego jest czas przechowywania próbki przed rozpoczęciem hodowli. Niewątpliwie konieczne jest skrócenie czasu transportu próbki do laboratorium do 24 godz. [11]. Rekomenduje się nawet, aby czas od pobrania do rozpoczęcia inkubacji mieścił się w zakresie 3–6 godz. [21]. Zmiana podłoży stosowanych w posiewach beztlenowych i skrócenie czasu transportu próbki do laboratorium wymaga zmian schematów postępowania w ośrodkach zajmujących się leczeniem ran i medycznych laboratoriach mikrobiologicznych, do których próbki są kierowane. Takie działania wydają się jednak nieuniknione w celu zwiększenia wykrywalności szczepów beztlenowych.

Średni udział patogenów beztlenowych w 44 badaniach przeanalizowanych przez Charlesa i wsp. (13 012 pacjentów) wyniósł 11% [22]. W prezentowanym materiale dodatnie hodowle w kierunku beztlenowców uzyskano w przypadku 18,3% (n = 193) posiewów. Dotyczyły one odpowiednio 31,6% próbek pochodzących z odleżyn, 18,9% próbek z ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (łącznie wszystkich typów), 17,0% próbek z ran w przebiegu KNKD i tylko 13,2% próbek pochodzących z owrzodzeń żylnych goleni. Trengove i wsp. wykryli beztlenowce w jednej czwartej próbek pochodzących zarówno z zakażonych, jak i niezakażonych owrzodzeń żylnych goleni [23]. W obserwacjach MacDonalda i wsp. bakterie beztlenowe stanowiły 6% izolatów z zakażonych ran w przebiegu ZSC [24]. W pracy zespołu Rondasa i wsp. bakterie beztlenowe wyizolowano tylko z 2% ran przewlekłych [25]. W powyższym kontekście ciekawą obserwację poczynili Bowler i Davies, wykazując obecność beztlenowców aż w 82% zakażonych owrzodzeń goleni [26]. Trzeba jednak zwrócić uwagę, iż badanie to pochodzi z 1999 r., kiedy obowiązywały inne standardy przygotowania rany do pobrania materiału oraz samego badania
mikrobiologicznego. Rany uwzględnione w tym badaniu przed pobraniem posiewu były jedynie przemywane solą fizjologiczną, a same posiewy były pobierane techniką zbliżoną do techniki Levina, także z tkanki martwiczej. Wyniki cytowanego badania znacznie odbiegają od wyników prezentowanych przez innych autorów. Przyczyną tak dużej rozbieżności wyników może być izolowanie drobnoustrojów kolonizujących ranę, a nie faktycznie odpowiedzialnych za zakażenie.

Bakterie beztlenowe mogą odgrywać równie istotną rolę w zapaleniu kości i szpiku, zwłaszcza w ZSC, jak bakterie tlenowe [9]. Dane z prezentowanego w niniejszej pracy badania wskazują, że wyskrobiny z kości nie powinny być pomijane w poszukiwaniu beztlenowców jako czynnika etiologicznego zapalenia kości i szpiku. W bieżącym materiale, w przypadku próbek pochodzących z kości bakterie beztlenowe izolowano w 15,0%, z czego 69,6% próbek pochodziła z ran w przebiegu ZSC (wszystkich typów). W badaniu van Astena i wsp. [9] bakterie beztlenowe wykryto w 23,1% próbek pochodzących z kości od pacjentów z ZSC. W badaniach Senneville’a i wsp. [27] oraz Ertugrula i wsp. [28] tylko u 3%
i 5% pacjentów.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci wrażliwość bakterii beztlenowych na antybiotyki uległa znaczącej zmianie [29]. Celowana terapia przeciwbakteryjna oparta na aktualnym antybiogramie zwiększa istotnie szanse na osiągnięcie sukcesu klinicznego. Jednak leczenie przeciwbakteryjne zwykle jest rozpoczynane bez dokładnej znajomości czynnika etiologicznego. Znajomość trendów wrażliwości pozwala na właściwy dobór leków przeciwbakteryjnych do terapii empirycznej. Wyniki badania lekowrażliwości izolatów z prezentowanego materiału wskazują, że tylko 2,2% bakterii beztlenowych pozostaje opornych na metronidazol. W odniesieniu do najczęściej występującego Bacteroides fragilis nie stwierdzono ani jednego izolatu opornego na ten chemioterapeutyk. Oporność bakterii beztlenowych na amoksycylinę z kwasem klawulanowym w prezentowanym materiale wynosiła 7,0%, a dla izolatów Bacteroides fragilis – 14,7%.

Dane z piśmiennictwa wskazują na wzrost oporności izolatów Bacteroides fragilis na leki przeciwbakteryjne, w tym na amoksycylinę z kwasem klawulanowym [31–32]. Z kolei Pitocco i wsp. zaobserwowali 21,4% izolatów Bacteroides fragilis opornych na piperacylinę, nie stwierdzili jednak oporności na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, imipenem lub meropenem [33].

Niepokojącym zjawiskiem jest wzrost oporności na antybiotyki także innych gatunków Bacteroides spp. [34]. Fakt ten wskazuje na konieczność identyfikacji do poziomu gatunku wszystkich izolowanych potencjalnych patogenów. Potwierdzenie stanowią wyniki niniejszej pracy, w której wśród 108 izolatów rodzaju Bacteroides spp. 37,0% (n = 40) należało do innych gatunków niż Bacteroides fragilis, a 15,7% stanowił Bacteroides thetaiotaomicron (n = 17). Boyanova i wsp. w swojej pracy dotyczącej lekowrażliwości szczepów Bacteroides spp. i Parabacteroides spp. opisują 7,8-krotny wzrost oporności na amoksycylinę z kwasem klawulanowym w ciągu 19 lat w Kanadzie i 10,4-krotny w ciągu 20 lat w Europie [29]. Obserwacje te dotyczą materiału pochodzącego z zakażeń o różnej lokalizacji. W materiale uzyskanym jedynie z zakażonych ran trudno gojących się w latach 2018–2021 nie stwierdzono narastania oporności wśród trzech najczęściej występujących izolatów, w odniesieniu do następujących leków: metronidazol, klindamycyna, penicylina, amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, piperacylina z tazobaktamem, cefotaksym, imipenem i meropenem.